ChildCareInfo

Мерами профилактики тератогенного воздействия антиконвульсантов на плод являются (Lindhout D., Omtzigt J.G., 1994):

- применение антиконвульсантов во время беремен -ности строго по показаниям;

- монотерапия (одним препаратом);

- строгий подбор дозировки: назначается не средняя терапевтическая доза, а индивидуально подобранная минимальная терапевтическая. При этом осуществляется «итр дозы по клиническому эффекту»;

- суточная доза препарата делится на возможно большее количество приемов (не менее 3);

- назначение фолатов (фоламин, фолвит, цитофол и т.п.) в дозе 4-5 мг/сут одновременно с терапией антиконвульсантами снижает риск развития врожденного порока сердца. Прямым показанием для назначения фолатов является наличие у сиблингов врожденных пороков сердца.

Талидомид поступил в продажу в 1956 году и применялся в качестве несильного седативного препарата для предотвращения рвоты и тошноты у беременных. Позднее, в 1961 году, он был запрещен к применению, поскольку выяснилось его тератогенное действие. Практически однократное применение тали-домида может вызвать пороки развития у плода. От воздействия талидомида пострадало как минимум 5 000-7 000 детей, матери которых употребляли препарат во время беременности.

Воздействие талидомида на плод может быть различ-ным: у одних он вызывает пороки развития желудочно-кишечного тракта, у других — дефекты слуха, отсутствие ушей и/или аномалии развития глаз и почек. Но наиболее известно возникновение фокомелии — тяжелой мальформации конечностей, при которой длинные пястные кости либо значительно уменьшены по длине, либо полностью отсутствуют. Случаи фокомелии были зарегистрированы во многих клиниках Германии, где талидомид применялся с конца 1950-х идо 1960-х годов. Наибольшее количество случаев было зарегистрировано в 1962 году. После 1963 года случаев рождения детей с фокомелией не было. Дальнейшие исследования показали, что талидомид вызывает пороки развития не только у человека, но и у животных, причем спектр пороков сходен. Относительно патогенеза действия талидомида было предложено множество гипотез, однако истинный механизм остается невыясненным. Одна из теорий предполагает воздействие непосредственно на нерв-ные клетки, другая подразумевает патогенное действие непосредственно на зачатки конечностей, третья — уменьшение размеров ганглиев, в результате чего замедляется рост конечностей, поскольку рост ткани напрямую зависит от иннервации, четвертая — нарушение взаимодействия клетка-клетка и снижение количества молекул клеточной адгезии, что делает рост конечностей невозможным. Талидомид является мощным кардиоваскулярным тератогеном. При этом тератогенное воздействие та-лидомида не подчиняется закону «все или ничего». Если у ребенка нет аномалий конечностей, относительный риск формирования врожденного порока сердца равен 9,4 (Lenz W., Knapp K.,1962). Среди детей с проявлениями редукционных деформаций конечностей частота выявления врожденных пороков сердца составляет в среднем 35%. В общей сложности на основании 1244 наблюдений за беременными, подвергшимися воздействию лекарства, относительный риск формирования пороков сердца у детей составил 19,6 (частота 13,3%) (Pierpont M.,1986). В спектре выявляемых кардиаль-ных аномалий чаще всего встречается тетрада Фалло и открытый артериальный проток.

Риск развития порока сердца у ребенка значительно повышается, если концентрация антиконвульсанта (а особенно нескольких препаратов данной группы при политерапии) в сыворотке крови у матери имеет резкие пики в течение дня.

Талидомид

Гормональные препараты

• Среди 2324 случаев употребления гормональных препаратов (женские половые гормонні, инсулин, корти-костероиды) во время беременности выявлено 32 ребенка с врожденными пороками сердца (относительный риск 2,0) (Pierpont M., 1986). Относительный риск формирования врожденных пороков сердца под влиянием женских половых гормонов в первые четыре месяца беременности составляет от 2,33 до 3,5 (Hook E.B., 1992). Спектр выявленных кардиальных аномалий не отличается от общепопуляционного, поэтому тератогенное воздействие этих гормонов можно считать неспецифичным.

• Тератогенное влияние оральных контрацептивов во время беременности исследовалось у 2592 женщин. От-носительный риск возникновения врожденных аномалий со сторонні сердечно-сосудистой системні составил 1,1. Наиболее сильное влияние на сердечно-сосудистую систему плода оказывает диэтилсгилбесгрол, кото -рый известен также тератогенным и канцерогенным действием на урогенительную систему плода. Стандартный относительный риск возникновения врожденного порока сердца у плода в случае его применения равен 3,9. В среднем же риск возникновения врожденного порока сердца у ребенка при использовании эстрогенов в качестве оральных контрацептивов (чаще всего при ошибочном применении препарата в период беременности) равен 2,4 (Pierpont M., 1986).