Заболевания щитовидной железыСтраница 46
В настоящее время в практику внедряется неинвазивный метод реит-генофлюоресцентного анализа уровня стабильного йода в ткани щитовидной железы. При уровне йода в узле ниже 200 мкг/г риск злокачественности очень высок, тогда как уровень йода выше 400 мкг/г ткани может служить маркером ее доброкачественности.
Важнейшим диагностическим методом в настоящее время является тонкоигольная пункционная биопсия. Надежность этого метода зависит от техники выполнения пункции, использования УЗИ-контроля за ходом пункции, количества и качества полученного пунктата. Результат цитологического исследования во многом определяется квалификацией патоморфолога. Однако если три из четырех наиболее распространенных вариантов рака щитовидной железы (папиллярный, медуллярный, анапластический) могут быть цитологически диагностированы с высокой достоверностью, то отличить фолликулярные доброкачественные новообразования от злокачественных очень трудно. Ложноположитель-ные результаты диагностики фолликулярного рака щитовидной железы могут быть исправлены при экспресс-диагностике во время операции;
ложноотрицательные же результаты — вследствие неспособности тонкоигольной пункционной биопсии выявить два важных признака злокачественности — наличие раковых клеток в сосудах и прорастание капсулы — нередко ведут к ошибочному отказу от хирургического лечения.
Наибольшее число задач в цитологической диагностике новообразований щитовидной железы решается с помощью методов иммуногистохи-мии. Основными задачами являются идентификация рака и метастазов тироидного происхождения, а также обнаружение эпителиальных клеток низкодифференцированных опухолей щитовидной железы и макро-фагально-гистиоцитарных элементов очагов хронического воспаления.
Злокачественные новообразования щитовидной железы у детей следует дифференцировать с узловым зобом, шейным лимфаденитом, хроническим воспалением щитовидной железы (струма Риделя, Хасимото), аберрантными струмами, метастазами в щитовидную железу опухолей других локализаций.
ЛЕЧЕНИЕ. Выбор метода лечения рака щитовидной железы зависит от морфологического типа опухоли и стадии ее распространения. Для лечения злокачественных новообразований используют хирургический (гемитироидэктомия, субтотальная резекция, тироидэктомия), лучевой и комбинированный методы (сочетание облучения, операции и гормонотерапии). Химиотерапия применяется очень редко.
При высокодифференцированных формах рака щитовидной железы обычно проводят тироидэктомию (исключение в отдельных случаях составляет папиллярный рак малых размеров). После операции в большинстве случаев применяют радиоактивный йод и, поскольку прогрес-сирование высокодифференцированного рака щитовидной железы зависит от уровня ТТГ, назначают супрессивное лечение тироидными препаратами. Обычно спустя 3 нсд после тироидэктомии больным назначают І-тироксин в дозе по 0,2—0,3 мг/сут или трийодтиронин — по 60—80 мкг/сут на 8 недель. Уровень ТТГ должен поддерживаться в пределах от 0,05 до 0,1 мЕД/л.
Через 2—3 нед после отмены тироидных препаратов проводят сканирование всего тела с использованием радиоактивного йода (5—10 мКи). При обнаружении функционирующей тироидной ткани назначают 50 мКи радиоактивного йода, а если функционирующие метастазы не определяются и после этого, то дозу увеличивают до 80—150 мКи.
Супрессивную терапию І-тироксином возобновляют спустя 24—48 ч после облучения. Через 1 нед после назначения второй дозы радиоактивного йода сканирование всего тела повторяют. Если вновь выявляются метастазы, лечение І-тироксином прерывают и дополнительно назначают 100 мКи радиоактивного йода, а затем возобновляют прием тироидных препаратов. Повторное обследование проводят спустя 6 мес после операции, а затем — каждые полгода в течение нескольких лет. В ходе этих обследований выполняется нальпаторное исследование и определяется уровень ТТГ в сыворотке крови. Повышение последнего у больных, получающих супрессивную терапию, свидетельствует о ме-тастазировании опухоли.