Заболевания щитовидной железыСтраница 34
Способность отдельных участков (узлов) щитовидной железы приобретать автономную функцию связана как с негенетическими, так и наследственными (эпигенетическими) механизмами, включая паракрин-ные и аутокринные регуляторные процессы. Общепризнано, что для развития тиротоксической аденомы и ее автономной деятельности требуется 3—8 лет. Гистологически удаленная аденома состоит из скопления небольших фолликулов, выстланных гиперплазированным эпителием (фолликулярная аденома), и почти никогда не малигнизируется.
Клиническая картина тиротоксической аденомы идентична той, которая характерна для диффузного токсического зоба (снижение массы тела, одышка, сердцебиение, плохая переносимость жары), за исключением более выраженных симптомов поражения сердечно-сосудистой системы и миопатии. В некоторых случаях у женщин пожилого возраста основными жалобами являются сердцебиение и перебои сердечной деятельности — синусовая тахикардия или мерцательная аритмия, одышка, резкая мышечная слабость, приковывающая к постели, сонливость. Глазные симптомы тиротоксикоза могут иметь место, однако офтальмопа-тия при этом заболевании никогда не встречается. ~Ц#
При обследовании в одной из боковых долей щитовидной железы пальпируется узел; остальная часть железы, как правило, не пальпируется.
Лабораторные исследования чаще подтверждают значительное повышение уровня Т, в сыворотке крови при умеренно повышенном или нормальном содержании Т4. Некоторые аденомы секретируют йодопро-теины, неактивные в гормональном отношении, в связи с чем содержание белковосвязанного йода может быть значительно повышено. Тиро-идстимулирующие антитела у больных с тиротоксической аденомой не определяются. Радиойоддиагностика, особенно сканирование щитовидной железы, помогает выявить участки, усиленно поглощающие радиоактивный йод («горячий узел»). Поглощение его другими участками щитовидной железы может быть резко снижено или полностью отсутствует в связи с угнетением секреции ТТГ гипофизом. Пробы с подавлением Т, и с тиролиберином — отрицательные, что свидетельствует об автономно функционирующей аденоме щитовидной железы.
Лечение тиротоксической аденомы — хирургическое. При наличии тяжелой формы тиротоксикоза в предоперационном периоде для ликвидации последнего применяют тиростатическую терапию (см. выше). В отдельных случаях (у больных в возрасте старше 40 лет) отдают предпочтение терапии радиоактивным йодом.
МНОГОУЗЛОВОЙ ТОКСИЧЕСКИЙ ЗОБ
Тиротоксикоз может развиваться у больных, чаще всего у женщин, у которых многие годы имелся многоузловой эутироидный зоб. Повышенная секреция тироидных гормонов чаще происходит за счет оставшейся гиперплазированной ткани щитовидной железы (смешанный или базедофицированный зоб) и реже за счет гиперфункции узлов. Тиро-токсикоз у больных с многоузловым эутироидным зобом провоцируется приемом больших количеств препаратов, содержащих йод, включая ами-одарон, который содержит 37% йода.
В первом случае патогенез заболевания напоминает развитие диффузного токсического зоба, и в сыворотке крови таких больных обнаруживаются тироидстимулирующие антитела. Сканирование щитовидной железы показывает наличие «холодных» узлов, однако, наряду с повышенным поглощением йода оставшейся диффузной тканью щитовидной железы, выявляются также «горячие», обычно небольших размеров узлы, продуцирующие в избытке тироидные гормоны.
Многоузловой эутироидный зоб часто выявляется на йоддефицит-ных территориях (эндемичных по зобу местностях) и гиперфункция таких узлов связана с повышением потребления йода. Это относится к случаям, когда йод поступал в организм с лекарственными веществами или с пищей (при повышенном потреблении йодированной соли). Клинически такой гипертироз раньше называли йод-Базедовым, а в настоящее время — гипертирозом, вызванным йодом.
Существовавшее ранее мнение, что рак щитовидной железы сопровождается явлениями гипо- или эутироза, не совсем справедливо. В настоящее время появляется все больше публикаций о раке щитовидной железы, протекающем с клинической картиной тиротоксикоза (как правило, легкой степени тяжести), причем у некоторых больных фолликулярным раком и тиротоксикозом в сыворотке крови определяются тиро-идстимулирующие антитела.