Заболевания щитовидной железыСтраница 20
При значительной офтальмопатии (III степени) глазные яблоки выступают из орбит, веки и конъюнктива отечны, воспалены, развивается кератит вследствие постоянного высыхания роговицы и ее изъязвления, что может привести к развитию «бельма» и снижению зрения вплоть до полной слепоты.
Изменения при аутоиммунной офтальмопатии преимущественно наблюдаются в мышцах глазницы, а также в слезных железах и ретро-бульбарной жировой клетчатке. Вовлекаются в патологический процесс все структурные элементы орбиты. Выявляется местная лимфатическая инфильтрация и интерстициальный отек, особенно мышц, объем кото-рых увеличивается в 7—10 раз по сравнению с нормой. Увеличение вследствие этого объема орбиты приводит к появлению экзофтальма. Изменения в начальном периоде развития офтальмопатии характеризуются преимущественно явлениями инфильтрации перечисленных тканей, а при длительном течении аутоиммунной офтальмопатии в пораженных тканях развиваются уже необратимые явления фиброза. Последний приводит к ограничению движений глазного яблока, прогрессированию экзофтальма, ухудшению зрения вследствие венозного застоя в сосудах сетчатки.
Описаны случаи окклюзии центральной вены сетчатки, нейропатия глазного нерва, а также потеря зрения вследствие механического сдав-ления глазного нерва отечной, увеличенной в объеме ретробульбарной клетчаткой. При обследовании с помощью компьютерной томографии выявлены несколько вариантов патологических изменений в орбите:
а) преимущественное увеличение объема глазодвигательных мышц,
б) преимущественное увеличение объема ретробульбарной клетчатки, названное «смешанным типом» изменений, при котором выявляется увеличение почти в одинаковой степени и мышц, и клетчатки. Обследование орбит с помощью УЗИ выявляет увеличение протяженности ретро-бульбарного пространства, утолщение прямых глазодвигательных мышц и увеличение их акустической плотности. Ю.Т. Фишкина (1985) подчеркивает, что основным эхографическим признаком, отличающим стадию фиброза от инфильтративной стадии, является значительное увеличение акустической плотности мышц глаза. Повышенное ретробульбарное давление в результате лимфоидной инфильтрации, накопления жидкости и отека ретроорбитальных и ретробульбарных тканей не только приводит к выталкиванию глазного яблока из глазницы — экзофтальму, но и является причиной сдавления зрительного нерва с потерей зрения и может вызвать тромбоз вен сетчатки. Изменения в глазных мышцах приводят к диплопии.
Аутоиммунные механизмы развития офтальмопатии подтверждены многочисленными исследованиями. В мышцах глаза и ретробульбарной клетчатке имеет место характерная для аутоиммунных процессов инфильтрация СБ41 и СБ84 лимфоцитами и макрофагами. На фиброблас-тах из тканей орбит выявляется экспрессия генов ИЬА II класса. Ауто-активированные лимфоциты СБ41 и СБ84 с участием макрофагов и различных цитокинов (у-интерферон, интерлейкин-1, фактор некроза опухолей, в-трансформирующий фактор роста, факторы, активирующие рост и функцию фибробластов, и др.) стимулируют местные фибробла-сты, которые усиливают синтез гликозаминогликанов, являющихся гидрофобными структурами, что и способствует мощному отеку и увеличению объема тканей орбиты. Последние способствуют местной гипоксии, которая, в свою очередь, усиливает синтез гликозаминогликанов.
Роль клеточно-опосредованного и гуморального иммунитета в развитии аутоиммунной офтальмопатии неодинакова и зависит от профиля секретируемых цитокинов. Методом цепной полимеразной реакции установлено наличие 2 типов Т-хелперов в орбитальных тканях при диффузном токсическом зобе. Т-хелперы I типа секретируют у-интерферон, а Т-хелперы II типа — интерлейкин-4 и 5. Интерлейкин-10 в незначительных количествах секретируется Т-хелперами обоих типов. В патогенезе офтальмопатии, по мнению авторов, ключевая роль принадлежит интерлейкину-4, а не у-интерферону.