Заболевания щитовидной железыСтраница 32
Для ингибирования активности калликреин-кининовой системы с целью профилактики и терапии тиротоксического криза рекомендуется введение ингибитора протеаз трасилола или контрикала в дозе 40 000 ЕД в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия в виде внутривенной инфузии.
Наряду с перечисленными препаратами при тиротоксическом кризе применяют адреноблокаторы, и в первую очередь Р-адреноблокаторы (индерал, обзидан, анаприлин), которые вводят внутривенно медленно по 1—2 мг каждые 3—4 ч. В случае применения per os доза препарата должна быть увеличена до 20—60 мг каждые 4—8 ч. У больных с наличием (или указанием в анамнезе) симптомов бронхиальной астмы следует применять селективные Р-блокаторы — атенолол или метопролол. Помимо влияния на сердечно-сосудистые и психомоторные проявления тиротоксикоза, Р-адреноблокаторы снижают конверсию Т4 в Т3. В случае сохранения на фоне проводимой терапии психомоторного возбуждения показано применение седативных средств, и препаратом выбора при этом является фенобарбитал, который, помимо непосредственного действия, ускоряет метаболизм и инактивацию Т3 и Т4.
Возможно применение резерпина и гуанетидина (исмелин), однако эти препараты вызывают побочные явления в виде артериальной гипотонии, угнетения ЦНС; кроме того, их эффект развивается очень медленно.
В качестве жаропонижающих средств применять ацетилсалициловую кислоту и салицилаты не следует, так как они конкурируют с Т3 и Т4 за связь с тироксинсвязывающими белками крови и повышают уровень свободных Т, и Т4 в крови. Для этих целей показан ацетаминофен или амидопирин, который наряду с жаропонижающим эффектом ингибиру-ет активность каликреин-кининовой системы.
При сердечно-сосудистой недостаточности применяются препараты дигиталиса, диуретики, кислородотерапия.
В случае отсутствия эффекта от проводимого лечения и при наличии противопоказаний к применению в-адреноблокаторов проводится плаз-маферез или гемосорбция, которая позволяет вывести избыток тироид-ных гормонов из организма.
Наряду с инфузией различных препаратов (йод, кортикостероиды и др.) в случае выраженных микроциркуляторных нарушений производится внутривенная инфузия 5% раствора глюкозы, реополиглюкина, гемодеза, раствора альбумина. Следует обратить большое внимание на необходимость поддержания нормального состояния энергетического, водного обмена, уровня электролитов в течение всего периода лечения.
Лечение офтальмопатии. При сочетании офтальмопатии с тироток-сикозом следует принять активные меры для ликвидации последнего. Некоторые исследователи предпочитают в таких случаях применять лечение радиоактивным йодом или оперативную терапию. Однако клиническая практика показывает, что в некоторых случаях офтальмо-патия развивается или усиленно прогрессирует после проведения такой терапии. В большей степени это относится к терапии радиоактивным йодом, поэтому при сочетании диффузного токсического зоба с аутоиммунной офтальмопатией, даже при минимальных клинических проявлениях последней, проводить радиойодтерапию не следует.
Глазные симптомы диффузного токсического зоба (ретракция век и др.) по мере исчезновения симптомов тиротоксикоза также имеют тенденцию к регрессу. При значительно выраженном экзофтальме особое внимание необходимо уделять профилактике возможной инфекции (глазные капли с антибиотиками). Применение глазных капель, содержащих 5%-й раствор гуанетидина, уменьшает ретракцию век. Солнцезащитные очки уменьшают светобоязнь, а применение «искусственных слез» позволяет значительно уменьшить сухость глаз.
При офтальмопатии (экзофтальм, хемоз, периорбитальный отек) наряду с лечением тиротоксикоза рекомендуется прием кортикостероидов, например преднизолона, начиная с больших доз (60—100 мг в сутки), и по достижении положительного эффекта (обычно через 2—2,5 недели) постепенное снижение дозы (продолжительность лечения 1,5—3 мес). Результаты некоторых авторов и наш собственный опыт позволяют рекомендовать следующую схему приема преднизолона: 60—65 мг в течение первой недели; 50—55 мг — второй недели; 40—45 мг — третьей недели; 30—35 мг — четвертой недели; 20—25 мг — пятой недели; каждую последующую неделю доза уменьшается на 5 мг до 5 мг в день. Эту минимальную эффективную дозу рекомендуется принимать до окончания лечения (общая продолжительность лечения 2,5—3 мес). В случае, если на одной из указанных доз отмечается ухудшение клинического течения офтальмо-патии, необходимо дозу увеличить и затем снижать до минимально эффективной. Следует подчеркнуть, что при отмене глюкокортикоидов во избежание синдрома отмены необходимо в течение последней недели преднизолон оставить в дозе 2,5 мг в день или по 5 мг через день.