Сахарный диабетСтраница 7
VI стадия характеризуется полной деструкцией бета-клеток и абсолютной инсулиновой недостаточностью.
В дальнейшем патогенетические механизмы инсулинозависимого сахарного диабета обусловлены дефицитом инсулина. В результате снижаются анаболические и повышаются катаболические процессы, а также увеличивается секреция контринсулярных гормонов (глюкагона, кор-тизола, гормона роста, катехоламинов).
Дефицит инсулина затрагивает не только углеводный, но и жировой, белковый, электролитный и водный обмены. Дефицит инсулина сказывается на функционировании дыхательной системы, ЦНС, сердечнососудистой системы, почек и желудочно-кишечного тракта.
Недостаток инсулина приводит прежде всего к нарушению обмена глюкозы. Уменьшается активность гексокиназы, и снижается транспорт глюкозы в клетки печени, жировой, мышечной ткани, т.е. снижается утилизация глюкозы периферическими тканями — в основном мышечной и жировой. Это в какой-то степени обусловливает развитие гипергликемии, которая дополнительно возрастает также в результате увеличения активности глюкозо-6-фосфатазы и повышения гликогенолиза в печени и мышцах. В повышении концентрации сахара в крови играет роль и глюконеогенез.
Когда концентрация глюкозы в крови превысит почечный порог, который составляет более 10,2 ммоль/л, начинается глюкозурия и возникает осмотический диурез. Это лежит в основе полиурии — первого симптома диабета. Часто присоединяется тошнота и рвота, которые усугубляют дегидратацию и препятствуют приему пищи и воды.
Потеря воды и электролитов с мочой, не компенсируемая их поступлением в организм, приводит к дегидратации и гемоконцентрации. Это, в свою очередь, вызывает недостаточность периферического кровообращения из-за резкого падения объема циркулирующей крови. Развивается гипотензия, приводящая к снижению почечного кровотока (иногда вплоть до полной анурии). Генерализованная аноксия тканей, способствующая смещению метаболизма в сторону анаэробного гликолиза, обуславливает повышение концентрации молочной кислоты в крови. Спустя некоторое время после возникновения недостаточности периферического кровообращения развивается кома. В отсутствие лечения неизбежно наступает смерть. Описанная последовательность процессов представлена на рисунке 108.
Относительная недостаточность инсулина и снижение уровня утилизации глюкозы жировой тканью организма приводят к значительному «опустошению» жировых депо. В результате может возникать вторичная гипертриглицеридемия, так как в печени из свободных жирных кислот синтезируются липопротеины очень низкой плотности. В печени увеличивается содержание жиров, большую часть которых она, по описанным выше причинам, способна окислять только до стадии ацетил-КоА.
В результате усиленного липолиза (рис. 109) накапливаются органические умеренно сильные кислоты (бета-оксимасляная, ацетоуксусная) и ацетон (так называемые кетоновые тела). Развивающаяся кетонемия имеет два основных следствия: 1) она усугубляет метаболический ацидоз — сначала компенсированный, затем декомпенсированный, приводя тем самым к характерному глубокому и быстрому дыханию Куссмау-ля, которое служит одним из диагностических признаков диабетического ацидоза; 2) когда кетонемия превысит почечный порог реабсорбции кетоновых тел, последние появляются в моче. Их экскреция почками уменьшает содержание в организме связанных оснований, что дополнительно ведет к потере натрия. Это означает ослабление ионного «скелета» внеклеточной жидкости и тем самым — прогрессирующее уменьшение способности организма «удерживать» воду.