ChildCareInfo

- частота идиовентрикулярного ритма менее 40 в мин.

На Гис-электрограмме дистальная блокада в области ножек пучка Гиса распознается по отсутствию осцилляции Н в желудочковых комплексах, представлен-ных волнами V.

Довольно часто при полных АВ-блокадах определяются вариации синусового и желудочкового ритмов. Интервалы Р-Р могут варьировать за счет синусовой (физиологической) аритмии, вентрикулофазной синусовой аритмии, сопутствующего поражения синусового узла (болезнь двух узлов). Вентрикулофазная синусовая аритмия (ventriculopha-sic sinus arrhithia) проявляется ускоренной выработкой синусовых импульсов в циклах, включающих желудочковые деполяризации. На ЭКГ интервалы Р-Р, между которыми находится комплекс QRS, короче интервалов Р-Р, не содержащих комплекс QRS. Вент-рикулофазную синусовую аритмию (положительный хронотропный эффект по M.B. Rosenbaum и E.Lepeschkin) объясняют механическим феноменом — ускорение выработки синусового импульса под влиянием толчка сокращающихся желудочков.

Рис. 104.

Синдром Фредерика у ребенка с ПАВБ.

Отрицательный хронотропный эффект на синусовый узел характеризуется торможением синусовой активности во второй половине желудочкового цикла. Этот эффект связывают с вагусным рефлексом, возникающим вслед за стимуляцией аортальных барорецепто-ров пульсовой волной.

Межпредсердная блокада I степени проявляется деформацией, уширением зубцов Р (более 0,11с). Сочетание полной узловой и межузловой АВ-блокады I степени свидетельствует о многофокусном (комбинированном) поражении агриовенгрикулярного соединения.

Синдром

(феномен) Фредерика

— редко встречающееся сочетание полной АВ-блокады: с трепетанием или мерцанием предсердий. По мнению А.Е.Чернова и М.И.Кечкера, мерцание (трепетание) предсердий появляется раньше, а к ним присоединяется полный АВ-блок. При феномене Фредерика на ЭКГ нет пред-сердных зубцов. Вместо них при трепетании регистрируются одинаковой амплитуды: пилообразные вол-ны F, а при мерцании — волны f разной величины. Желудочковый ритм редкий и регулярный (в отличие от истинного мерцания (трепетания) предсердий, при котором желудочковая активация обычно носит нерегулярный характер). Мы наблюдали одну больную 15 лет, у которой посгоянный феномен Фредерика (рис. 104) возник на фоне дилатационной кардиомиопатии и распространенного кардиосклероза. До настоящего времени не раскрыто значение вент-рикулофазных предсердных экстрасистол. Они имеют форму инвертированных зубцов Р', появляющихся в последней четверти интервала R-R, заключающего такие экстрасистолы.

Желудочковый ритм при врожденной полной АВ-блокаде хотя и является в большинстве случаев регулярным, однако подвержен различным отклонениям. Желудочковая аритмия при полной АВ-блокаде может быть обусловлена высоким расположением желудочкового водителя ритма либо является результатом скрытого проведения наджелудочковых импульсов в центр АВ-соединения.

Желудочковая аритмия при полной АВ-блокаде может быть обусловлена блокадой выхода (exit block), когда импульс не способен распространяться от экто -пического водителя ритма к окружающему миокарду. На ЭКГ наблюдается спорадическое либо регулярное выпадение желудочкового комплекса, возможна периодика блокады выхода типа Люциана-Венкебаха. При этом происходит постепенное изменение интервалов R-R с выпадением одного желудочкового комплекса с последующим повторением периодики. Правильная последовательность желудочкового ритма может быть нарушена желудочковыми экстрасистолами, которые могут быть политопными, полиморфными, интерполированными, иметь нерегулярный характер или проявляться в виде аллоритмии (би-, тригеми-ния и т.д.). Возникновению экстрасистолии способствуют органическое поражение миокарда, слабость синусового узла, повышенная активность идиовентри-кулярных центров автоматизма, ретроградное вентри-куло-атриальное (ВА) проведение, удлинение интервала QT. Характерно, что после желудочковых экстрасистол возникает компенсаторная пауза, которая длиннее обычного идиовентрикулярного интервала. Частота обнаружения экстрасистолии возрастает при регистрации ЭКГ на фоне физической нагрузки, приема изадрина, при суточном мониторировании ЭКГ. В ряде случаев поверхностная ЭКГ иформативна в выявлении ретроградного ВА-проведения. В таких случаях регистрируются ретрограддаїе зубцы Р', инвертированные в отведениях II, III aVF, располагающиеся позади идиовентрикулярных комплексов QRS. Однако ретроградное проведение может быть скрытым и диагностируется только при проведении электрофизиологического исследования. Ретроградное проведение чаще наблюдается при дистальных АВ-блокадах III степени.