ChildCareInfo

Введение

• При полной (поперечной) атриовентрикулярной блокаде ни один из предсерддаїх импульсов не проводится на желудочки, предсердия функционируют вне зависимости от желудочков, обычно с большей частотой, однако может иметь место атриовентрику-лярная (АВ) диссоциация, когда частота желудочковых сокращений выше, чем предсердных. Последняя наблюдается при выраженной синусовой (предсерд-ной) брадикардии или ускоренном узловом ритме. Если частота предсерддаїх и желудочковых сокращений одинакова, то диагностировать поперечную блокаду можно при длительной регистрации ЭКГ, когда возникает период несоответствия предсерддаїх и желудочковых активаций, или при электрофизиологическом исследовании.

• Полная атриовентрикулярная блокада у детей является важным разделом детской кардиологии. Многие педиатры и кардиологи до настоящего времени не осведомлена: о происхождении данного заболевания, тактике ведения больных и своевременности терапевтического и хирургического лечения.

Рис. 102.

Лтриовенгрикулярная блокада II степени (Мобитц II) 2:1; на сокращения предсердий приходится одно сокращение желудочков.

• Дети с полными атриовентрикулярными блокадами, независимо от причины, являются угрожаемыми по развитию синкопальных состояний и внезапной сердечной смерти из-за жизнеугрожающих бради- и тахиаритмий, приводящих к неадекватному сердечному выбросу и нарушению мозгового кровообращения.

Краткая историческая справка

• Первое описание полной атриовентрикулярной блокады: принадлежит L. Morquio. В 1901 г. автор привел данные о семье, в которой ребенок имел очень редкий ритм, синкопальные атаки и умер внезапно. Автор обозначил данное состояние как синдром «атриовентрикулярного повреждения».

• В 1908 г. G. Vm den Heuvel первым описал электрокардиографические проявления полной атриовентрикулярной блокады:, а в 1929 г. W.Yater впервые запо -дозрил по редкому ритму полную блокаду сердца у плода, документированную после родов.

• M.Hull et al. установили взаимосвязь поперечной блокады: сердца с системным заболеванием соединительной ткани у матери. Ряд авторов подтвердили наличие полной атриовентрикулярной блокады путем регистрации ЭКГ, снятой с помощью скальповых отведений у плода во время родов.

• С появлением ультразвуковой диагностики стало возможным диагностировать атриовентрикулярную блокаду с 16 недели внутриутробного развития при синхронной регистрации сокращений предсердий и желудочков.

• Применение трансвагинальной эхокардиографии плода позволило еще в более ранние сроки выявлять атриовентрикулярный блок, начиная с 11 недели (Gembruch U., 1990).

Нормальная анатомия и электрофизиология атриовентрикулярного соединения

Атриовентрикулярное соединение — это совокупность специализированных проводящих тканей, связывающих рабочий миокард предсердий и желудочков. Его можно подразделить на несколько анатомических участков, а именно: атриовентрикулярный узел и его переходную клеточную зону; проникающую часть атриовентрикулярного пучка (пучка Гиса) и ответвляющуюся часть этого пучка. Единого мнения относительно анатомического деления и протяженности участков области специализированного соединения не существует, равно как и того, следует ли считать ответвляющийся пучок частью данной области. Эти разногласия всецело связаны с клинической корреляцией и могут быть устранены лишь путем всестороннего анализа и сопоставления анатомических и клинических данных, до сих пор не проведенных.

• Основные анатомические ориентиры предсердного компонента специализированной области атриовент-рикулярного соединения хорошо описаны Koch. Он показал, что атриовентрикулярный узел нужно искать в направлении переднего продолжения клапана нижней полой вены (евстахиева клапана, или сухожилия Tobaro), основанием перегородочной створки трикуспидального клапана и устьем коронарного синуса (см. рис. 1). На вершине этого треугольника сухожилие Todaro соединяется с центральным фиброзным телом. Непосредственно позади данного соединения находится участок проникновения атриовентрикулярного пучка (пучка Гиса) в желудочки. Пройдя в ткань желудочков, ствол пучка ответвляется на гребне мышеч-ной части межжелудочковой перегородки непосредственно под межжелудочковым компонентом мем-бранозной части. Специализированная проводящая ткань левого желудочка проходит непосредственно субэндокардиально по септальной поверхности выхо-дящего тракта левого желудочка под некоронарной створкой аортального клапана. Правая ножка атриовентрикулярного пучка отходит от общего ствола пучка интрамиокардиально. В нормально сформированном сердце ориентиром при определении ее позиции служит медиальная сосочковая мышца.