ChildCareInfo

Кардиомегалия

при полной АВ-блокаде обусловлена либо гемодинамическим фактором — компенсаторное увеличение ударного объема при редком пульсе («гемодинамическая дилатация»), либо сопутствующим поражением миокарда («миогенная дилатация»). Вместе с тем, поскольку у детей раннего возраста сократительные резервы миокарда существенно ниже, кардиомегалия у них наблюдается значительно чаще, чем у детей старшего возраста. При гемодинамической дилатации увеличенному конечно-диастоли-ческому размеру (объему) левого желудочка соответствует высокий (обтічно больше 0,75) показатель фракции выброса (ФВ). При миогенной дилатации наряду с расширением полостей сердца определяется снижение фракции выброса левого желудочка. Снижение фракции менее 0,5 является пороговым (т.е. при более низких показателях развивается клиника застойной сердечной недостаточности).

Исходная частота сердечных сокращений

— данный показатель определяет минутный объем кровообращения и, следовательно, при редкой ЧСС возрастает риск развития приступа Морганьи-Адамса-Стокса. Критическим значением средней дневной ЧСС для новорожденных является частота желудочковых сокращений менее 55 ударов в минуту, предсерддаїх — менее 120 в минуту. Для детей и подростков критическим значением средней дневной ЧСС является частота желудочковых сокращений менее 45 ударов в минуту. Следует отметить, что данный показатель должен определяться методом суточного мониторинга ЭКГ с расчетом средней дневной ЧСС за период с момента пробуждения до полуденного времени. Обнаружение периодов более редкой ЧСС при проведении стандартной электрокардиографии в положении лежа не отражает среднюю дневную ЧСС и не является определяющим при выявлении критического значения. Пороговые (критические) значения ночной ЧСС у детей с поперечной АВ-блокадой не установлены.

Паузы сердечного ритма

обтічно обусловлены блокадой выхода (exit block) от эктопического водителя ритма к окружающему миокарду. Продолжительность пауз сердечного ритма, ведущих к развитию синкопального состояния при АВ-блокадах, точно не определена. При анализе результатов холтеровского мониторирования ЭКГ установлено, что потеря сознания в период мониторирования наблюдается при желудочковой асистолии более 2 с, однако даже при асистолии более 3,5 с приступы могут отсутствовать. С другой стороны, приступы Морганьи-Адамса-Стокса могут возникать и при отсутствии периодов асистолии. Установлена ассоциация пауз сердечного ритма с суточной биоритмикой. Паузы ритма у детей наблюдаются чаще в ночное время, что отражает модулирующее влияние центральных звеньев регуляции на пейсмекерную активность эктопического водителя ритма.

Желудочковые аритмии

— фактор риска желудочковой тахикардии-фибрилляции. Возникновение желудочковых эктопий ассоциируется со степенью исходной брадикардии, продолжительностью интервала QT, кардиомегалией. Желудочковые эктопии следует выявлять при проведении суточного мониторирования ЭКГ, фармакологической пробе с изадрином, дозированной физической нагрузке (при отсутствии указаний на синкопальные эпизоды в анамнезе). Наиболее тревожными предвестниками приступа являются залповые экстрасистолы и эхоритмы, которые мы наблюдали лишь у одного ребенка (рис. 106).

Удлинение интервала QT

— независимый фактор риска внезапной смерти при поперечной АВ-блокаде, свидетельствует об асинхронном процессе реполяризации в миокарде, предрасполагает к желудочковым эктопиям (рис. 107).

Чаще наблюдается при дистальных типах блокады:, кар-диомегалии, приводящей к субэндокардиальной ишемии миокарда. До настоящего времени не решен вопрос, чем вызвано удлинение интервала QT. Не вызывает сомнений, что у ряда детей сочетание блокады: и синдрома удлиненного интервала QT (Романо-Уорда) не случайно и является результатом единого патологического процесса — кардио-нейропатии. Вторичное удлинение интервала QT у детей с поперечными АВ-блокадами может быть обусловлено патологической ваготонией, электролитным дисбалансом, эластофиброзом эндокарда. Прогностическая значимость удлиненного интервала QT существенно возрастает при сочетании с альтернацией зубца Т и ригидной брадикардией.

Ригидный ритм — неадекватное увеличение пульса при физической нагрузке или при проведении фармакологических тестов (с атропином или изадрином). При ригидном пульсе колебания ЧСС не превышают 10 уд в минуту, компенсаторно увеличиваются ударный выброс и конечно-ди-астолический объем левого желудочка, в связи с чем у этой группы детей обычно рано развивается миогенная дилата-ция сердца.

На основании проведенного обследования и катамне-стического наблюдения нами определена: показания к кар-диохирургической коррекции полных АВ-блокад у детей раннего и старшего возраста.