ChildCareInfo

• Помимо поражения миокарда возможно вовлечение в патологический процесс и эндокарда. Поражение эндокарда связывают с инфекционным эндокардитом, который осложняет течение ГКМП в 4-9% случаев, турбулентным кровотоком в левом желудочке, трением передней митральной створки о межжелудочковую перегородку, субэндокардиальной ишемией.

Гистологические проявления при гипертрофической кар-диомиопатии

• Хотя у больных с ГКМП определяются типичные гистологические проявления заболевания, нет патогно-моничных проявлений, позволяющих отличить ГКМП от других заболеваний, сопровождающихся гипертрофией миокарда. Гистологические проявления включают дезорганизацию кардиомиоцитов (т.е. неупорядоченность), замещение фиброзом, аномалии мелких интрамуральных коронарных артерий и гипертрофию миоцитов в различных вариациях по форме и размеру. Мышечные клетки в обоих желудочках сердца и межжелудочковой перегородке увеличены в поперечнике, имеют причудливые формы, увеличены межклеточные пространства за счет соединительной ткани. Клеточная дезорганизация проявляется различным направлением мышечных волокон в виде перпендикулярного и косого вместо параллельного. Такая дезорганизация мышечных волокон при ГКМП наблюдается примерно у 95% пациентов при аутопсии. Большинство исследователей связывают дезорганизацию мышечных волокон с патологией саркомеров в результате генетических аномалий. Иногда подобные изменения наблюдаются в папиллярных мышцах, осуществляющих функцию митрального клапана.

• При ГКМП в миокарде определяется увеличение фи -брозных тканей от эпикарда до эндокарда, наиболее выражены фибротические изменения в межжелудочковой перегородке по сравнению со свободными стенками левого желудочка.

• Сравнительные исследования показали, что у боль-ных с ГКМП смертность значительно выше, если фи-бротическая ткань замещает миокард более чем на 5%. Можно предположить, что фибротическая ткань у больных с ГКМП формируется в результате предшествующей миокардиальной ишемии или у некоторых больных обусловлена недиагностированным кардио-миопатическим процессом, таким как нарушение ме -таболизма кальция.

• У детей с ранним началом ГКМП, обусловленной метаболическими нарушениями или митохондриальны-ми заболеваниями, в миокарде может определяться инфильтрация гликогеном, аномальные митохондрии.

Электронномикроскопические исследования

• При электронной микроскопии выявляется увеличение количества митохондрий с изменением их величины и формы, миофибрилл, рибосом, гранул гликогена. Наряду с гипертрофией миокардиоцитов определяются единичные мелкие очажки дистрофии в виде вакуолей около сарколеммы. Кроме того, обнаруживаются миелиновые тельца в цитоплазме кардиомиоцитов, большое число лизосом, дилатация сарко-плазматического ретикулума, что свидетельствует о нарушении обмена в мышечной клетке.

• В сосудах микроциркуляторного русла отмечается де -зорганизация мембран капилляров, выраженная пи-ноцитозная активность, в нервных терминалях отмечается выраженная редукция числа пузырьков, что указывает на их повреждение.

Патофизиология

В патогенезе ГКМП имеют основное значение следующие факторы:

• Обструкция выходного тракта левого желудочка:

-

подаортальная обструкция;

-

обструкция в средней порции желудочка.

• Систолическая дисфункция.

• Диастолическая дисфункция.

• Миокардиальная ишемия.

Подаортальная обструкция

• Механиз развития субаортальной обструкции при ГКМП представлен на схеме 52. Сужение выходного тракта левого желудочка обусловлено гипертрофией межжелудочковой перегородки и передним смещением папиллярных мышц. По этой причине происходит удлинение митральных створок и их смыкание, редко движение створок митрального клапана при обструктивной КМП не изменено. Передняя митральная створка под действием эффекта Уепіигі и/или силовых потоков крови совершает переднесистоли-ческое движение и соприкасается с перегородкой, обусловливая субаортальную обструкцию. Передне-систолическое движение передней митральной створки также обусловливает недостаточное смыкание митральных створок, образуется воронкообразный промежуток между створками, приводящий к митральной регургитации.

Гзадиент обструкции возникает с момента митрально-септального контакта, продолжительность контакта определяет величину градиента. Если нет сопутствующих аномалий развития митрального клапана, то имеет место прямая корреляция между градиентом обструкции и митральной регурги-тацией. Поскольку соприкосновение передней митральной створки с перегородкой возникает в среднюю часть систолы, это объясняет поздний характер шума митральной регургитации при ГКМП. Примерно у 20% пациентов с субаортальной обструкцией и ГКМП митральная регургитация носит вариабельный характер и не зависит от величины передне-систолического движения створки. В этих случаях митральная регургитация может быть обусловлена аномальным развитием папиллярных мышц передней митральной створки, пролапсом митрального клапана, распространенным фиброзом передней створки в области контакта с межжелудочковой перегородкой, кальцификацией митрального кольца или другими аномалиями. Не зависимые от обструкции аномалии митрального клапана при ГКМП проявляются голосистолической митральной регургитацией. При проведении пробы с физической нагрузкой у 50% пациентов определяется увеличение градиента субаортальной обструкции. С другой стороны, тест с физической нагрузкой позволяет выявить 30% пациентов, у которых градиент не выявляется в покое. При проведении велоэргометрии градиент обструкции практически удваивается. Эти наблюдения указывают на высокую информативность физической нагрузки в выявлении больных с латентной обструкцией и определении тактики ведения пациентов сГКМП.