ChildCareInfo

Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) характеризуется гипертрофией левого и/или правого желудочка, при которой обтічно происходит асимметричное утолщение межжелудочковой перегородки. Размеры левого желудочка нормальные или уменьшены, может определяться систолический градиент в выходном тракте левого желудочка. Семейные формні болезни наследуются по аутосо-мно-доминантному типу и связаны с мутацией в генах, кодирующих контрактильные протеины саркомера. Морфологически болезнь проявляется гипертрофией миоцитов, нарушенным (хаотичным) их распределением и разрастанием соединительной ткани. Болезнь осложняется аритмиями и внезапной сердечной смертью (определение WHO/ISFC, 1995).

Таблица 12

Краткая историческая справка

• Гипертрофическая кардиомиопатия была впервые описана французскими анатомами Liouville H. и Hallopeau L. в середине XIX века и германским анатомом Schmincke A. в начале XX столетия.

• Клинические проявления болезни были впервые сообщены Brock R.C. в 1957 году и Teare R.D. в 1958 году. Познания в области ГКМП усовершенствовались по мере развития кардиологии. В 1960-1970 годах исследования были сосредоточена: на клинических, гемодинамических и ангиокардиографических проявлениях обструктивной ГКМП, ранее обозначавшейся идиопатическим гипертрофическим субаортальным стенозом.

• С 1970 по 1990 годы: были выполнены допплерэхокар-диографические исследования, томография, ядерный магнитный резонанс, позитронно эмиссионная томография, позволившие изменить наши представления о систолической и диастолической функции при ГКМП, а также установить роль миокардиальной ишемии при ГКМП. С внедрением электрофизиологической техники была раскрыта роль предсердных и желудочковых аритмий, которые являются важным проявлением ГКМП.

Частота

• Поскольку возраст проявления ГКМП варьирует и существует большое число семейных форм ГКМП, протекающих субклинически, истинная частота заболевания не установлена. ГКМП составляет от 20 до 30% среди всех случаев первичных миокардиальных болезней, популяционная частота составляет 2,5 на 100 000 населения.

• ГКМП наблюдается значительно чаще и встречается, по данным эхокардиографических исследований, в общей популяции в 0,5% случаев.

• ГКМП значительно преобладает у пациентов с электрокардиографическими аномалиями по сравнению с пациентами с нормальными показателями ЭКГ (3,6% и 0,8% соответственно).

Этиология

• Еще ранее клиническими, генетическими, а в последующем молекулярно-генетическими исследованиями был достигнут существенный прогресс в понимании ГКМП как аутосомно-доминантного заболевания, при котором тяжесть и прогноз болезни определены генетическими факторами.

• В настоящее время ГКМП рассматривается как гетерогенная болезнь саркомера, в котором не менее 34 точечных мутаций обнаружено в гене Р-миозина тяжелых цепей (хромосома 14q11-q12), 7 мутаций в гене сердечного тропонина-Т (хромосома 1) и 2 мутации в гене а-тропомиозина (хромосома 15q2). Другие ло-кусы были обнаружены на хромосоме 11p13-q13 при семейной ГКМП в сочетании с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта на хромосоме 7q3. Субъединицы миозина — мутации в гене, кодирующем тяжелую цепь миозина (его сердечной изоформы — Р-миози-на), наиболее часто ассоциированы с развитием ГКМП — по разным оценкам, от 30% до 50% случаев. Почти все мутации, вызывающие нарушение функции белка, приводящее к ГКМП, являются миссенс-мутациями и локализованы в экзонах, кодирующих миозиновую головку, а также область перехода от головки к хвосту. В некоторых участках мутации происходят наиболее часто, и можно выделить «горячие точки» (hot spots) мутирования: в кодоне 403, к примеру, известно 3 различных миссенс-мутации. Ген тяжелой цепи миозина — первый ген, для которого было установлено сцепление с ГКМП и описана мис-сенс-мутация.

• Нарушения, вызванные аминокислотными заменами в двух субъединицах легких цепей миозина — эссен-циальной и регуляторной, также могут приводить к развитию гипертрофии миокарда, но это, в отличие от тяжелой цепи миозина, наоборот, наименее распространенная причина ГКМП (см. табл.). Все описанные к настоящему времени мутации являются миссенс-мутациями.

• Из трех составляющих тропонинового комплекса связь с ГКМП установлена для двух — тропонина Т и тропонина I. Почти все описанные мутации в этих генах ведут к замене или пропуску аминокислоты, за исключением одной мутации сплайсинга в донор-ном сайте интрона 15 гена тропонина Т, которая приводит к образованию укороченного белка. В этом гене выявлена также «горячая точка» мутирования — кодон 102, в котором известно 3 мутации. ГКМП, связанная с мутациями этого гена, характеризуется небольшой степенью гипертрофии, но в то же время неблагоприятным прогнозом, связанным с высокой вероятностью внезапной смерти.