Гипертрофическая кардиомиопатияСтраница 2
• Альфа-тропомиозин имеет несколько изоформ, образующихся в результате альтернативного сплайсинга. В миокарде экспрессируется специфичная для сердца изоформа. Мутации в этом гене — редкая причина ГКМП, около 3% случаев. Описано четыре мис-сенс-мутации (Bonne et al., 1998). Кодон 175 является «горячей точкой» мутирования.
• С-белок — миозин-связывающий белок, принадлежащий к суперсемейству внутриклеточных иммуноглобулинов, расположенный на миозиновых фила-ментах и, вероятно, ответственный за стабильность их структуры (Yu et al., 1998). В отличие от мутаций в других генах ГКМП, большинство мутаций в гене MyBP-C являются мутациями сплайсинга (в донор-ных или акцепторных сайтах интронов) или же деле-циями/инсерциями, сдвигающими рамку считывания с образованием преждевременного стоп-кодона. Эти мутации приводят к трансляции укороченного белка, в котором отсутствует С-концевая часть, ответственная за связывание миозина и титина (Carrier et al., 1997).
• Актин, альфа, сердечная изоформа — единственный ген, мутации которого описаны и при гипертрофической, и при дилатационной кардиомиопатии. Высказано предположение, что к формированию фенотипа ГКМП приводят мутации, влияющие на сократительную функцию саркомера, тогда как мутации в этом же гене, влияющие на передачу силы от саркомера к окружающему синцитию, ведут к развитию дилатационной кардиомиопатии (Mogensen et al., 1999).
Морфологические проявления
• Наиболее характерной морфологической аномалией при ГКМП является гипертрофированный и недила-тированный левый желудочек. Масса сердца обычно значительно увеличена до 600-650 г, в некоторых случаях до 1200-1300 г. Полость левого желудочка нор-мальных размеров или уменьшена, большая масса левого желудочка обусловлена увеличением толщины миокардиальных стенок.
• ГКМП наиболее часто проявляется гипертрофией межжелудочковой перегородки (90% среди всех форм ГКМП), может локализоваться в средней части левого желудочка (3%), в области верхушки (3%), редко определяется в других участках левого и/или правого желудочка (1%). Симметричная форма ГКМП составляет 5% среди всех форм заболевания. Степень гипертрофии и ее локализация определяют клинические проявления болезни.
• Дополнительными проявлениями могут быть дилатация левого предсердия, утолщение створок митрального клапана, фиброз желудочковой стенки и фиброз эндокарда левого желудочка в области, противоположной передней створке митрального клапана (вероятно, в результате систолического и диастоличес-кого контакта между митральным клапаном и межжелудочковой перегородкой). Гипертрофия обнаруживается и в стенках интрамуральных коронарных артерий, что приводит к уменьшению просвета сосуда и компрессии ветвей коронарной артерии, кровос-набжающих межжелудочковую перегородку.
• Гипертрофия левого желудочка и межжелудочковой перегородки может варьировать в широких пределах. У большинства пациентов (90%) гипертрофия наблюдается преимущественно в области межжелудочковой перегородки и переднебоковой стенки левого желудочка, при этом задний сегмент свободной стенки левого желудочка остается интактным. У некоторых пациентов определяется только гипертрофия межжелудочковой перегородки. Иногда гипертрофия может быть локализованной и локализоваться в определен-ных зонах миокарда. Такая сегментарная гипертрофия может быть в области передней или задней стенки, постериобазальной или переднелатеральной стенки или в области верхушки. Вариабельность морфологической экспрессии гипертрофической кардиомиопа-тии может быть обусловлена различными генетическими факторами болезни. У новорожденных с ГКМП обтічно проявляется значительным утолщением перегородки, которая приводит к бивентрикулярной обструкции выходных трактов и симптомам застойной сердечной недостаточности. У многих из этих ново-рожденных определяется концентрическая гипертрофия. В типичных случаях ГКМП развивается у детей при наступлении пубертатного периода. Морфологические проявления ГКМП могут быть неполными до подросткового возраста и в большинстве случаев резко проявляются с наступлением пубертата, когда происходит ускоренный рост и созревание организма. Когда созревание организма заканчивается, последующего прогрессирования гипертрофии не наблюдается. Может наблюдаться некоторая регрессия гипер -трофии, обычно обусловленная фиброзом миокарда. У детей абсолютное значение толщина: межжелудочковой перегородки является более чувствительным предиктором ГКМП, чем обтічно используемое отношение толщины межжелудочковой перегородки к толщине задней стенки левого желудочка.