ChildCareInfo

При наличии определенного опыта характер и количество выпота дают ценную информацию о возможных внутрисуставных повреждениях. Наличие геморрагического выпота без примесей позволяет предположить, что речь идет о так называемом посттравматическом идиопатическом гемартрозе без повреждения внутрисуставных структур. Если синовиальная жидкость не содержит примеси крови и каких-либо патологических включений, то скорее всего имеет место посттравматический синовит. При наличии в синовиальной жидкости «рисовых тел» можно думать о возникновении посттравматического синовита на фоне какого-либо заболевания синовиальной оболочки или хондроматоза, протекавших бессимптомно. При травме жировой подвески характерно обнаружение в геморрагическом выпоте капель жира диаметром до 1,5—2 мм. Если же капли жира будут меньшего диаметра, то можно думать об отрыве нерентгеноконтрастного костно-хрящевого фрагмента. Присутствие в геморрагическом выпоте организовавшихся сгустков крови свидетельствует о разрыве мягкотканых внутрисуставных структур, а при сочетании в выпоте организовавшихся сгустков и мелких капель жира — о внутрисуставном переломе.

Диагноз гемартроза, установленный при клиническом и рентгенологическом обследовании, позволяет говорить только о наличии внутрисуставного кровоизлияния и отсутствии рентгеноконтрастных повреждений. Однако учитывая, что это не полный топический диагноз, а лишь ведущий симптом при травме коленного сустава, который не позволяет правильно определить дальнейшую тактику лечения больного, единственным информативным методом, позволяющим поставить диагноз, является эндоскопическое исследование, являющееся, помимо этого, еще и лечебным этапом. В самом начале нашей рабо

Рис. 32-3. Организовавшаяся гематома.

ты (до 1988 г.) лечебно-диагностическую артроскопию мы проводили всем больным, поступающим в клинику с диагнозом «гемартроз коленного сустава». По мере накопления опыта мы пришли к выводу, что нет необходимости проводить эндоскопическую манипуляцию всем детям. В настоящее время артроско-пию коленного сустава мы выполняем в случае, если после первой пункции происходит повторное накопление выпота в полости коленного сустава.

Особое внимание необходимо уделять последовательности и тщательности проведения артроскопии, во время которой часто обнаруживаются костно-хрящевые фрагменты или хондромные тела в разных отделах коленного сустава. Излюбленной их локализацией являются область медиальной полулунной складки, карман латеральной полулунной складки, внутренний боковой отдел, в который входят медиальная часть мыщелка бедренной кости и синовиальная оболочка сустава, межмыщелковое пространство болыиеберцовой кости, задние отделы сустава.

При осмотре собственно синовиальной оболочки необходимо обратить внимание на ее целостность, а при наличии разрывов надо определить их размеры. В нашей практике разрывы синовиальной оболочки чаще всего встречались в верхнем завороте (рис. 32-2), во внутреннем боковом отделе полости коленного сустава, а также в области передней крестообразной связки и жировой подвески. Помимо разрывов, можно обнаружить не сообщающиеся с полостью сустава подкапсульные гематомы, излюбленной локализацией которых становятся медиальная полулунная складка, верхний заворот, медиальный отдел синовиальной оболочки сустава, а также жировая подвеска.

В этих же отделах, а также в области медиального и латерального менисков, в медиальной боковой складке, задних рогах менисков при проведении артроскопии часто обнаруживают организовавшиеся гематомы, которые необходимо насколько возможно полно удалить (рис. 32-3). При осмотре пателлофеморального сочленения обращают внимание на суставной хрящ надколенника и межмыщелковой части бедренной кости, так как именно в этом отделе полости коленного сустава мы наблюдали отрывы костно-хрящевых фрагментов надколенника (рис. 32-4), переломы тела надколенника без смещения и «ударные» изменения в области дистального отдела бедренной кости. При осмотре места соединения медиального мениска с синовиальной капсулой можно выявить паракапсулярныи разрыв мениска, а при осмотре по всей его длине — лоскутные отрывы (рис. 32-5).