ChildCareInfo

При II типе угол смещения составляет от 15 до 30° (20,7% больных) (рис. 32-8), что позволяет проводить консервативную терапию аналогично таковой при I типе. При невозможности одномоментной ручной репозиции применяется закрытая репозиция перелома межмыщелкового возвышения большеберцовой кости с использованием спицы Киршнера. Закрытая репозиция перелома межмыщелкового возвышения большеберцовой кости может выполняться под контролем ЭОП в репозиционном кабинете или артроскопа. После проведения диализа полости коленного сустава под контролем артроскопа в сустав вводят спицу Киршнера, с помощью которой производят репозицию оторванного межмыщелкового возвышения с фиксацией к его ложу.

Для удобства выполнения репозиции (под контролем как рентгеноскопа, так и артроскопа) спицу сгибают полукругом. Предпочтение отдают спицам Киршнера с упорной площадкой, что исключает возможность вторичного смещения (рис. 32-9).

Рис. 32-8. Перелом межмыщелкового возвышения большеберцовой кости, II тип.

Сроки иммобилизации у детей зависят от степени смещения отломков и возраста больного и колеблются от 4 до 5 нед. Выбор лечебной тактики определяется типом смещения межмыщелкового возвышения. Из-за напряженного гемартроза коленного сустава, наблюдавшегося у 7% больных, не всегда удается рентгенологически диагностировать перелом межмыщелкового возвышения большеберцовой кости в остром периоде. Вследствие этого диагноз перелома ставится при эндоскопическом исследовании по поводу напряженного гемартроза, и таким образом удается точно оценить степень смещения оторванного межмыщелкового возвышения большеберцовой кости и качество адаптации при пассивных движениях в коленном суставе.

III тип (27,4% больных) характеризуется расположением оторванного межмыщелкового возвышения под углом от 30 до 60° к плато большеберцовой кости (рис. 32-10). При лечении данного типа смещения не исключаются методы, используемые при II типе. В случае их неэффективности переходят к открытой репозиции.

При IV типе смещения (2,8% больных) определяется угол больше 60°, что является показанием к оперативному лечению.

Значительное смещение и ротация отломка с утратой связи его с ложем при III—IV типе повреждения межмыщел-КОВОГО Возвышения большеберцовой КОСТИ ЯВЛЯЮТСЯ показаниями К артрОТОмии коленного сустава (рис 32-11).

Рис. 32-7. Перелом межмыщелкового возвышения большеберцовой кости, I тип.

Рис. 32-9. Репозиция оторванного межмыщел-кового возвышения с фиксацией к его ложу спицей Киршнера.

При переломе межмыщелкового возвышения болыпеберцовой кости в случае невозможности закрытой репозиции (чаще всего встречалось при значительном смещении и ротации костного отломка с утратой связи его с ложем) выполняют открытую репозицию. Для артротомии используют разрез по внутренней стороне собственной связки надколенника. После удаления кровяных сгустков из полости сустава и ложа отломка оторванный фрагмент межмы-щелкового возвышения большеберцовой кости фиксируют субхондрально чрес-кожно поперечно капроновым П-образным швом к его ложу, концы нити выводят и завязывают на передневнутренней поверхности эпифиза. Подобный шов исключает наличие инородного материала в полости коленного сустава и позволяет интимно адаптировать отломки. После операции конечность фиксируют задней гипсовой лонгетой при умеренном сгибании коленного сустава под углом 165—170°. Швы снимают на 10—12-й день и накладывают циркулярную гипсовую повязку, а с 7—8-го дня назначают упражнения для четырехглавой мышцы бедра.