ChildCareInfo

Операцию производят в положении больного на спине при согнутой в коленном суставе под углом 60—70° конечности с наложением жгута в средней трети бедра. Чаще всего используются доступы, идущие от наружной части мыщелка бедренной кости по направлению к бугристости большеберцовой кости с латеральной или медиальной стороны в зависимости от локализации повреждения. Основным их преимуществом является то, что не повреждаются коллатеральные связки. Однако из данного доступа невозможно увидеть и удалить задний рог мениска, тогда как из дугообразного разреза по Кейву или Фишеру, который делают на уровне суставной щели от проекции боковой связки до связки надколенника, это сделать нетрудно. При доступе Фишера по переднебоковой поверхности коленного сустава проводят дугообразный разрез с формированием кожно-подкожного лоскута, основание которого обращено проксимально. После откидывания лоскута обнажается капсула сустава, которую рассекают спереди и сзади параллельно ходу коллатеральной связки, остающейся неповрежденной. Дугообразный разрез Кейва отличается от доступа Фишера кривизной дуги и направлением основания лоскута к центральной оси конечности. Боковой дугообразный разрез начинают впереди боковой связки надколенника на 5—7 см над сухожилием четырехглавой мышцы бедра (над суставной линией) и продолжают кпереди и вниз на 0,5 см ниже верхнего края мыщелка большеберцовои кости и параллельно ему до края собственной связки надколенника (примерно на уровне бугристости больше-берцовой кости). Разведя края раны и обнажив сухожилие четырехглавой мышцы бедра, фиброзную капсулу и собственную связку надколенника, рассекают капсулу на уровне средней части надколенника, отступив на 0,5 см от ее края. После этого захватывают зажимами синовиальную оболочку, подтягивают ее и рассекают в поперечном направлении. При этом обычно пересекаются кап-сулярные сосуды, которые нужно лигировать. Иногда частично рассекают жировое тело Гоффы. Согнув голень до прямого угла и вывихнув надколенник, получают доступ ко всем отделам коленного сустава. С помощью тупых крючков и элеваторов растягивают ткани, осматривают мениск с прилежащей частью полости сустава и определяют тактику в отношении поврежденного мениска. При трансхондральном разрыве внутреннего мениска по типу «ручки лейки» следует удалять только оторванную часть, а часть мениска, связанную с капсулой сустава, оставлять. При продольном трансхондральном разрыве в области переднего рога также достаточно удалить только оторванную часть. В случае трансхондрального разрыва тела мениска удаляют только оторванную часть с иссечением переднего рога в области свободного края. У больных с трансхондральным разрывом заднего рога мениск удаляют полностью, так как изолированное удаление заднего рога технически невозможно из-за тесного контакта его с крестообразной связкой. Наконец, при паракапсулярном разрыве переднего рога и тела удаляют лишь оторванную часть. Ввиду хорошего кровоснабжения ткани мениска у детей имеются хорошие предпосылки для образования соединительнотканного рубца, поэтому при трансхондраль-ных вертикальных или паракапсулярных разрывах без смещения оторванного фрагмента возможно наложение шва мениска.

Рис. 32-16. Резекция «ручки лейки» внуреннего мениска. Этап 3.

Техника паракапсулярной резекции мениска. Резекцию начинают с отсечения переднего рога от места его прикрепления к большеберцовои кости, при этом жировую подвеску оттягивают крючком. При отсечении переднего рога необходимо следить, чтобы не была повреждена поперечная связка. Затем проводят продольное вертикальное сечение самого переднего рога в зоне, отстоящей на 2 мм центральнее его прикрепления к капсуле. Зафиксировав передний рог мениска зажимом Кохера и подтянув его с помощью однозубых крючков центрально и кпереди, продолжают сечение мениска в области тела до уровня коллатеральной связки. Эта часть операции производится при максимальной наружной ротации голени. После этого резецированная часть мениска относительно легко вывихивается в межмыщелковую ямку. Захватив зажимом Кохера отсеченную часть мениска и подтягивая ее кпереди, одновременно усилив ротацию голени, завершают отсечение заднего рога мениска от капсулы и заднего прикрепления к большеберцовой кости. Оперативное вмешательство завершают послойным ушиванием операционной раны. В положении разгибания накладывают первый ряд кетгутовых узловых швов на капсулу сустава, захватывая в шов фиброзную и синовиальную оболочки. Во избежание скопления выпота швы накладывают на расстоянии приблизительно 1,5 см. Второй ряд образуют швы на подкожно-жировую клетчатку. Дерма-то-дермальные швы завершают послойное ушивание раны. Накладывают асептическую повязку и больную конечность укладывают на шину Белера.