ChildCareInfo

Заключение. Перелом межмыщелкового возвышения большеберцовой кости у детей является самым распространенным внутрисуставным переломом. Диагностика данного вида патологии в остром периоде затруднена из-за общеклинических симптомов, характерных для большинства внутрисуставных повреждений полости коленного сустава. Артроскопия в ряде случаев позволяет уточнить степень смещения, а в 7% случаев является единственным методом выявления данной патологии. Каждый тип повреждения требует дифференцированного подхода к выбору лечебной тактики. Ведущее место в лечении данной патологии занимает консервативный метод. Он был применен у 70 (66%) пациентов, закрытая репозиция перелома межмыщелкового возвы-' шения выполнена у 11 (10,4%) больных со II—III типом смещения. Оперативное лечение показано в случае неэффективности закрытой репозиции с использованием чрескожного металлостеосинтеза и при IV типе повреждения.

Рис. 32-10. Перелом межмыщелкового возвышения большеберцовой кости, III тип.

Рис. 32-11. Перелом межмыщелкового возвышения большеберцовой кости, IV тип.

Операцией выбора является фиксация оторванного костного фрагмента боль-шеберцовой кости чрескостным субхондральным П-образным швом. По данной методике оперировано 25 (23,6%) пациентов. Сроки иммобилизации зависят от рентгенологической картины и составляют 4—5 нед. Прогноз лечения в случае своевременного начала благоприятный.

32.3.2. Нерентгеноконтрастные внутрисуставные переломы

Нерентгеноконтрастные переломы костей, образующих коленный сустав, являются относительно редкой патологией. По данным Э.Ф. Самойловича [8], они составляют 0,85% всех повреждений коленного сустава у детей, по нашим данным, — 3,4%. Эти различия могут объясняться более широким использованием эндоскопической диагностики в нашей практической деятельности. Среди всех переломов костей, образующих коленный сустав, данная патология выявлена у 78 (30,9%) пациентов.

Диагностика. При внутрисуставных нерентгеноконтрастных переломах коленного сустава у детей невозможно получить рентгенологическое подтверждение диагноза в остром посттравматическом периоде, когда на первый план при клиническом осмотре больного выходит гемартроз — общий симптом повреждения коленного сустава. Применяемая нами методика при лечении гемартроза коленного сустава описана выше. При повторном накоплении выпота после пункции коленного сустава выполняют лечебно-диагностическую артроскопию, во время которой устанавливают точный топический диагноз. После подтверждения диагноза оторванный костно-хрящевой фрагмент удаляют с помощью эндоскопической операции.

Наиболее частыми локализациями отрыва являются латеральный мыщелок бедренной кости (65,4% наблюдений) и суставная поверхность надколенника (28,2%); лишь у 6,4% больных место отрыва располагалось на медиальном мыщелке бедренной кости. Отрыв от мыщелков болыпеберцовой кости в практике на встречался [4].

В остром периоде данная патология выявлена у 85,9%, а у 14,1% пациентов диагноз был поставлен при артроскопическом исследовании полости коленного сустава по поводу рецидивирующего посттравматического синовита. Необходимо подчеркнуть, что пациенты последней группы в остром периоде находились на лечении не в нашей клинике и артроскопическое исследование им не выполнялось.

Заключение. Нерентгеноконтрастные отрывные переломы костно-хряше-вых фрагментов костей, образующих коленный сустав, являются не столь редкими видами повреждения у детей, как может показаться на первый взгляд. Это связано с трудностями постановки диагноза при клиническом осмотре и рентгенологическом исследовании. Достоверным методом диагностики данного вида повреждения является артроскопия коленного сустава. При отсутствии артроскопического оборудования определенную помощь в постановке диагноза может оказать контрастная артрография коленного сустава или КТ. Преимуществом лечебно-диагностической артроскопии является возможность одномоментного выполнения эндоскопической операции, позволяющей удалить оторванный костно-хрящевой фрагмент, предотвратив тем самым возможность хронизации процесса, связанную с постоянным раздражением синовиальной оболочки. «Суставная мышь», находящаяся в полости сустава, помимо этого, может вызвать блоки коленного сустава, что симулирует клинику повреждения мениска и в свою очередь может усложнить дифференциальную диагностику и побудить хирурга к выполнению артротомии коленного сустава по поводу разрыва мениска. Учитывая, что оторванные костно-хряще-вые фрагменты чаще всего локализуются в верхнем завороте, при артротомии истинная причина возникновения блоков коленного сустава может не быть выявлена, что приведет к дальнейшей хронизации процесса.