ChildCareInfo

ВИТАМИН В12-ДЕФИЦИТНАЯ анемия известна еще с прошлого века, история ее изучения — одна из ярких страниц медицины XX века. Впервые Вр-дефицитная анемия была описана в 1849 году Аддисоном и в 1872 году — Бирмером. Данную анемию называли пернициозной, или злокачественной, так как прогноз ее считался крайне неблагоприяным.

Распространенность витамин В12-дефицитной анемии составляет у детей от 1 года до 10 лет 1 на 10 000.

этиология. Основной причиной дефицита витамина В12 в организме является нарушение его всасывания. В свою очередь, нарушение всасывания происходит различными путями, наиболее часто — в результате отсутствия или снижения секреции внутреннего фактора Кастла. Причиной этого является, прежде всего, атрофический гастрит, резекции и опухоли желудка, воздействие токсических факторов, в частности, алкоголя, медикаментов, на слизистую оболочку желудка.

В последние годы приводятся данные, свидетельствующие о выработке антител как к самим периетальным клеткам желудка, так и к внутреннему фактору, что рассматривается в настоящее время в качестве первопричины атрофического гастрита.

Значительно реже встречается наследственный вариант витамин Вр-дефицитной анемии, при котором внутренний фактор вообще не вырабатывается.

Следующая причина, по которой происходит нарушение всасывания витамина В|2,— это поражение тонкой кишки: хронические энтериты, резекции кишки, целиакия, тропическая спру и другие заболевания. При этом, как правило, происходит нарушение всасывания не только витамина В12. Однако возможно и изолированное нарушение всасывания витамина В12. Это так называемый синдром Имерслунда—Грэсбека — довольно редкое заболевание, при котором, вероятно, отсутствуют рецепторы, способствующие всасыванию витамина В|2. Этот синдром, как правило, наблюдается у детей и сочетается с протеинурией. Причина протеинурии не совсем понятна, при этом нет морфологических изменений в клубочках, у отдельных больных находили мембранозный гломерулонефрит. К настоящему времени описано около 100 наблюдений этого синдрома.

Другой механизм нарушения всасывания витамина В|2 связан с нарушением секреторной функции поджелудочной железы. При этом нарушается выработка трипсина, но не происходит отщепление К-протеи-на от витамина В|2, и таким образом нарушается всасывание последнего.

Вторая группа причин дефицита витамина В12 — его конкурентное поглощение. К этому может привести, во-первых, инфицирование широким лентецом — так называемая ботриоцефальная анемия. Кроме того, операции на кишке, при которых оставляются слепые участки, где размножается микрофлора, которая усиленно поглощает витамин Ві2.

Третья, довольно редкая, причина дефицита витамина В|2 — нарушение его поступления с пищей. Это бывает у детей, которые не употребляют пищу животного происхождения, а также молочные продукты.

И наконец, последний, наиболее редкий вариант развития дефицита витамина В|2 — нарушение в системе транспорта: отсутствие белка транскобаламина-2 или выработка антител к нему. Описано пять семей, в которых встречалась эта причина.

ПАТОГЕНЕЗ. В развитии В12-дефицитной анемии имеет значение нарушение образования тимидина, синтеза ДНК и РНК, что задерживает деление клеток. Независимо оттого, какая причина может привести к дефициту витамина В|2, патогенетические нарушения будут одни и те же. Они заключаются, прежде всего, в нарушении кроветворения. Кофермент витамина В|2 метилкобаламин участвует в синтезе ДНК, катализируя процесс перехода фолиевой кислоты в ее активную форму (5— 10-метилентетрагидрохолевую кислоту). В свою очередь, фолиевая кислота, ее активированная форма, способствует образованию из ури-динмонофосфата тимидина, который участвует в синтезе ДНК. При нарушении образования ДНК в первую очередь страдает костный мозг, в котором очень активны процессы деления клеток. Из-за отсутствия ДНК клетки утрачивают способность к делению, минуя митоз, дифференцируются и созревают, оставаясь при этом крупных размеров.

Таким образом, в костном мозге появляются мегалобласты: большие клетки с грубыми нитями хроматина, отличающиеся от нормальных эрит-рокариоцитов, а также мегалоциты и макроциты — большие эритроциты, насыщенные гемоглобином.

Второй кофермент витамина В12, дезоксиаденозилкобаламин, участвует в распаде и синтезе жирных кислот. Нарушение распада жирных кислот приводит к тому, что образуются токсичные для нервной системы пропионовая и метилмалоновая кислоты, приводящие к поражению задних и боковых столбов спинного мозга. Нарушение же синтеза жирных кислот приводит к нарушению образования миелина и, в конце концов, к повреждению аксонов.

Таким образом, витамин В|2 необходим главным образом для процессов деления клеток и в первую очередь — для нормального функционирования костного мозга, клеток желудочно-кишечного тракта, а также для обмена жирных кислот в нервной системе.

КЛИНИКА. В клинической практике данного заболевания можно выделить три синдрома — анемический, поражение желудочно-кишечного тракта и нарушение функций нервной системы.