Анемии
Страница 15

СЕРПОВИДНО-КЛЕТОЧНАЯ АНЕМИЯ (НЬ8). Форма гемоглоби-ноза, характерной особенностью которого является наличие мутантного аутосомного гена, приводящего к замене валина на глутаминовую кислоту в шестом положении бета-цепи глобина.

Этот вид анемии широко распространен среди населения тропической Африки и в некоторых областях Индии, реже встречается в странах Средиземноморья, Ближнего и Среднего Востока, Грузии, Азербайджане, Америке. В последнее время серповидно-клеточная анемия стада встречаться и в Западной Европе.

Серповидно-клеточная анемия описана в начале XX в., когда в 1910 году J.B. Herrick открыл эритроциты серповидной формы в крови больного тяжелой анемией. В 1949 году L. Pauling установил аномальный тип гемоглобина при этом заболевании, а в дальнейшем V.M. Ingrain (1956) доказал, что HbS от нормального НЬА отличается тем, что в положении 6 бета-полипептидной цепи глютаминовая кислота замешена ва-лином.

ЭТИОЛОГИЯ. Предполагают, что замещение глютаминовой кислоты валином произошло впервые при инвазии плазмодия малярии как защитный акт, который затем стал наследоваться. Считается, что наличие в организме гена серповидно-клеточной анемии придает больному определенную степень резистентности к малярии. Наследуется заболевание аутосомно и носит кодоминантный характер, поскольку нарушения выявляются у обоих партнеров. В результате наблюдается высокий уровень заболеваемости и смертности, обусловленный гомозиготностью.

ПАТОГЕНЕЗ. Замещение глютамина валином приводит к тому, что при рН 8,6 у HbS вместо отрицательного электрического заряда, характерного для НЬА, появляется нейтральный, а это усиливает связь одной молекулы гемоглобина с другой. Смена заряда ведет к развитию у всей молекулы HbS структурной неустойчивости и к уменьшению растворимости восстановленной (отдавшей кислород) формы HbS. По некоторым данным, НЬА, отдавший кислород, растворим вдвое меньше НЬА, насыщенного кислородом.

Возникновение серповидных эритроцитов является следствием пониженной растворимости гемоглобина, отдавшего кислород. Установлено, что растворимость же HbS при отдаче кислорода уменьшается в 100 раз. Внутри эритроцита НЬ переходит в состояние геля, а при пониженном парциальном давлении кислорода осаждается в виде тактоидов — веретенообразных остроконечных кристаллов. Тактоиды растягивают эритроциты, придавая им форму серпа или молодого месяца. Деформированные и удлиненные эритроциты ригидны, мембрана их клеток повреждается. Серповидно-клеточные эритроциты подвергаются фагоцитозу клетками ретику-логистиоцитарной системы и разрушению (гемолизу).

Кислород считают наиболее важным физиологическим фактором полимеризации HbS, уменьшение его концентрации в HbS определяет степень полимеризации. Образованию геля внутри эритроцита способствуют и другие факторы: ацидоз (уменьшение показателя рН от 8,5 до 6,5, что снижает степень сродства гемоглобина к кислороду и этим способствует образованию геля), повышение температуры (до 37° С), прием некоторых медикаментов.

появление серповидных эритроцитов значительно повышает вязкость крови, что, в свою очередь, уменьшает скорость кровотока и приводит к закупорке мелких капилляров, обуславливая развитие ишемии или некрозов. Наибольшая вероятность закупорки мелких сосудов возникает в тех участках, где условия кровотока и низкое напряжение кислорода способствуют образованию серповидных эритроцитов. Такими местами чаще всего являются селезенка и костный мозг. Но не исключено поражение любого участка сосудистой системы.

Образование серповидных клеток имеет значение в дальнейшем патогенезе болезни, 8-эритроцит теряет пластичность, подвергаясь гемолизу, повышается вязкость крови, возникают реологические нарушения, поскольку серповидные эритроциты застревают в капиллярах с последующими тромбозами (окклюзией) сосудов. В кровоснабжаемых участках тканей вследствие тромбозов возникают инфаркты, сопровождаемые гипоксией. Последняя способствует образованию новых серповидно-клеточных эритроцитов и гемолизу.

У гетерозигот ИЬ8 составляет 20—45%, у гомозигот — 60—99 % общего гемоглобина. Заболевание отчетливо проявляется после 6 месяцев жизни ребенка, когда в норме ИЬР замещается на НЬА. У больных же происходит замещение на ИЬ8. Болезнь протекает в виде чередований кризов с ремиссиями. Кризы могут провоцироваться интеркуррентны-ми заболеваниями, климатическими условиями, экстремальными ситуациями.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. При обследовании больных выявляются бледность кожи и слизистых оболочек, желтушность, усиливающаяся с возрастом. У младших детей начиная с 6 месяцев пальпируется селезенка, однако уже к 8 годам спленомегалию обнаруживают редко. Это объясняется развитием фиброза на фоне повторных инфарктов, что приводит к исчезновению спленомегалии.

У 60% детей, страдающих серповидно-клеточной анемией (СКА), выявляют гепатомегалию. Нередко отмечают кардиомегалию, при этом над областью сердца выслушиваются различной интенсивности шумы. Характерным симптомом является аденопатия, инволюция миндалин и аденоидов у таких детей происходит медленно. В желчном пузыре выявляются камни (холелитиаз), довольно часто встречается язва двенадцатиперстной кишки.

Страницы: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26