ChildCareInfo

Состав, расположение членов операционной бригады и оборудования такое же, как при неосложненном аппендиците. Положение пациента на операционном столе в начале операции горизонтальное.

Этапы оперативного вмешательства при осложненных формах острого аппендицита:

1. Создание пневмоперитонеума и введение троакаров.

2. Оценка состояния брюшной полости и выбор тактики лечения.

3. Первичная санация брюшной полости и мобилизация аппендикса.

4. Собственно аппендэктомия.

5. Ревизия и окончательная санация брюшной полости.

6. Дренирование брюшной полости (по показаниям).

7. Контрольно-санационные лапароскопии (по показаниям).

Перед началом вмешательства необходимо производить пальпацию живота под наркозом. Иногда во время этого исследования удается получить дополнительную информацию о характере патологического процесса в брюшной полости: выявить наличие плотного аппендикулярного инфильтрата, определить его границы, заподозрить абсцедирование.

Создание пневмоперитонеума при осложненных формах острого аппендицита чаще всего производят стандартно. После введения в свободную брюшную полость 10-миллиметровой оптики под ее контролем вводят два 5,5-миллиметровых манипуляционных троакара в стандартных для лапароскопической аппендэктомии точках. Иногда наличие рыхлых висцеропариетальных спаек затрудняет их введение. В этих случаях с помощью оптики в предполагаемом месте введения троакара отделяют подпаянные органы от передней брюшной стенки и только после этого вводят первый манипуляционный троакар. Манипулятором (пальпатором или атравматическими щипцами) освобождают место для введения второго манипуляционного троакара. Приступают к выполнению второго этапа вмешательства.

Уже на этапе введения троакаров начинается оценка состояния брюшной полости. Хирург обращает внимание на состояние брюшины, наличие выпота в брюшной полости, его количество, характер, распространенность. Определяет наличие или отсутствие воспалительного конгломерата, его характер (рыхлый или плотный). Уточняет источник перитонита. На этом этапе возможны несколько вариантов дальнейшего хода вмешательства.

1. На диагностическом этапе после ревизии брюшной полости хирургическое заболевание исключается. Такие случаи редки, но они могут иметь место при различных соматических заболеваниях или детских инфекциях, сопровождающихся явлениями перитонизма (болезнь Крона, капилляротоксикоз и т.д.). В этом случае оперативное вмешательство прекращается на диагностическом этапе.

2. Выявляется плотный аппендикулярный инфильтрат. Выпота в свободной брюшной полости нет, наложений фибрина (косвенный признак абсцедирова-ния) на инфильтрате нет. При этом предоперационное УЗИ также исключает его абсцедирование. Оперативное вмешательство прекращают. Проводят консервативное лечение аппендикулярного инфильтрата по общепринятой схеме. Лапароскопическую аппендэктомию выполняют в плановом порядке не ранее чем через мес.

3. Выявляется перитонит неаппендикулярной этиологии. Чаще всего это бывает так называемый первичный пельвиоперитонит у девочек от 3 до 7 лет. Следующими по частоте являются перитонит, вызванный дивертикулитом (дивертикул Меккеля), туберкулезный перитонит, далее следуют различные редкие для пациентов детского возраста заболевания: перекрут придатков матки, разрыв эхинококковой кисты печени, перфоративная язва желудка или двенадцатиперстной кишки, перекрут пряди большого сальника и др. Дальнейшая тактика зависит от опыта операционной бригады и ее оснащенности. Либо переходят на открытую операцию, либо выполняют радикальные лапароскопические вмешательства: резекцию дивертикула Меккеля, ушивание перфо-ративной язвы, удаление хитиновой оболочки эхинококковой кисты и ее дренирование, резекцию большого сальника и т.д.

4. Выявляется разлитой гнойно-фиброзный перитонит с наличием выше-перечисленных противопоказаний к выполнению лапароскопической аппендэктомии либо эти противопоказания выявляются на каком-то из последующих этапов. В этих случаях необходим переход на открытую операцию.

5. Выявляется местный или распространенный аппендикулярный перитонит либо периаппендикулярный абсцесс I, II стадии (по С.Я. Долецкому). Лапароскопическое вмешательство продолжается и переходит на следующий этап — мобилизацию отростка и первичную санацию брюшной полости.