ChildCareInfo

6 - 6546

передней брюшной стенки в местах введения троакаров. Применение лапароскопического доступа исключает развитие такого грозного осложнения, как эвентрация. Средняя продолжительность пребывания больного в стационаре сократилась в 2 раза. Летальных исходов не отмечалось.

7.4.1. Целесообразность лапароскопического вмешательства при аппендиците

Хотя первая лапароскопическая аппендэктомия была выполнена гинекологом К. Вешш на 6 лет раньше, чем первая лапароскопическая холецистэкто-мия, для подавляющего большинства хирургов она до сих пор остается «незаконнорожденным ребенком» и с большим трудом добивается признания. Так, на ее родине в Германии в 1992 г. почти половина холецистэктомий производилась лапароскопически, тогда как на долю лапароскопической аппендэкто-мии приходилось не более 6%. Отношение многих хирургов к лапароскопической аппендэктомии выражено словами Н. Waleczek: «Ни в какой другой лапароскопической операции граница между пользой и риском не кажется такой малой, как при лапароскопической аппендэктомии» [18].

Основные аргументы противников лапароскопической аппендэктомии:

1. Относительно малая инвазивность доступа по Мак-Бернею.

2. Относительно малая продолжительность и простота традиционной операции.

3. Существующие инструкции, которые предписывают использование погружного метода обработки культи червеобразного отростка.

4. Необходимость соблюдения принципа широкого доступа и тщательной санации брюшной полости при аппендикулярном перитоните.

5. Необходимость столь же длительного, как и после лапаротомии, пребывания пациента в стационаре после лапароскопической аппендэктомии, выполненной по поводу осложненного аппендицита.

Между тем целесообразность выполнения лапароскопического вмешательства при неясном диагнозе с последующим переходом на лапароскопическую аппендэктомию в случае подтверждения диагноза острого аппендицита признается большинством хирургов. Преимущества лапароскопической аппендэк-томии, применяемой в качестве альтернативной операции при неосложненном аппендиците, доказаны многими зарубежными и отечественными хирургами. Однако большинство из них считают осложненные формы аппендицита противопоказанием к лапароскопической аппендэктомии. Лишь немногие хирурги убеждены в том, что при осложненных формах аппендицита преимущества лапароскопической аппендэктомии проявляются особенно отчетливо. Между тем совершенно ясно, что именно пациенты с осложненными формами аппендицита ввиду тяжести своего состояния особенно нуждаются в менее инвазивных методах лечения. Ведь традиционный метод лечения — широкий оперативный доступ — чрезвычайно травматичен. В критический для больного организма момент операционная травма истощает жизненные силы пациента, снижает его адаптивные возможности, а иногда приводит к их срыву. Кроме того, одновременное сочетание двух основных этиологических факторов — воспаления брюшины (перитонит) и ее повреждения (лапаротомия) — приводит к развитию тяжелых форм спаечной болезни брюшной полости. Поэтому значимость дальнейшего развития и совершенствования методики лапароскопической аппендэктомии для лечения осложненных форм аппендицита чрезвычайно велика.

Первые сообщения о единичных случаях выполнения лапароскопической аппендэктомии при перфоративном аппендиците относятся к началу 90-х годов. По мере накопления опыта появились высказывания о целесообразности выполнения лапароскопической аппендэктомии при осложненных формах острого аппендицита [3, 7, 14, 15].

Сравнительный анализ результатов лечения больных с осложненными формами аппендицита достоверно указывает на то, что традиционные методы операции более травматичны, сопровождаются большим количеством внутри-брюшных воспалительных и спаечных осложнений.

Лапароскопический доступ практически исключает нагноение раны, расхождение ее краев, кровотечение, эвентрацию и т.д. Минимальная площадь повреждения брюшины сводит к минимуму условия для развития спаек. Следовательно, на современном этапе развития хирургии лапароскопическая ап-пендэктомия является новым эффективным и перспективным методом лечения острого аппендицита, особенно его осложненных форм.