ChildCareInfo

Первичная санация заключается в аспирации гнойного экссудата и предварительном промывании брюшной полости небольшим объемом жидкости. Ее цель — по возможности предотвратить попадание гноя в непораженные отделы брюшной полости. Первичная санация сопровождает и выделение червеобразного отростка. Ее выполняют с помощью атравматических щипцов и промывочно-аспирационной трубки. При тупом выделении червеобразного отростка из рыхлых фибриновых спаек возможно вскрытие периаппендику-лярного абсцесса либо выход гноя, кишечного содержимого через перфорационное отверстие в отростке. Необходимо немедленно аспирировать эту патологическую жидкость с помощью аквапуратора. Важно помнить, что при подаче первой после аспирации гноя порции жидкости следует «прососать» промывочную трубку стерильной жидкостью, которая обязательно должна находиться в стакане на столике операционной сестры. Это необходимо в связи с тем, что в просвете рабочей части трубки после аспирации всегда находятся остатки инфицированной жидкости.

Чтобы предотвратить затекание гноя в верхние, зачастую непораженные отделы брюшной полости, первичную санацию брюшной полости и выделе-ние червеобразного отростка производят в положении Фовлера. Лишь после полной аспирации свободного патологического экссудата допустим перевод стола в положение Тренделенбурга, которое необходимо для выполнения лапароскопической аппендэктомии при нисходящем расположении отростка.

Собственно аппендэктомию выполняют при повороте операционного стола на левый бок, в положении Тренделенбурга в случае нисходящего расположения отростка. При восходящем или подпеченочном расположении червеобразного отростка используют положение Фовлера.

Ход аппендэктомии такой же, как при неосложненном аппендиците. Однако необходимо учитывать, что осложненные формы зачастую сопровождаются явлениями тифлита различной степени выраженности, иногда приходится иметь дело с перфорацией в области основания червеобразного отростка. В этих ситуациях использование петли Редера для перевязки основания отростка может быть неэффективным. Так, в первом случае это может привести к ее прорезыванию или даже ампутации культи петлей, во втором — к недостаточной герметичности культи. В этих ситуациях особенно эффективно применение сшивающих аппаратов типа БКВО-ОТЛ 30, заряженных кишечными картриджами. Эти устройства накладывают на остающуюся и уходящую части по три ряда скрепок и пересекают ткани между ними. Метод прост, надежен и быстр в исполнении. Единственным недостатком является его высокая стоимость. При отсутствии сшивающих аппаратов можно попытаться погрузить культю одиночными узловыми швами с применением интракорпоральной техники завязывания узлов, что значительно сложнее технически и менее надежно.

После отсечения отростка желательно поместить его в специальный мешочек для экстракции из брюшной полости, затем заменить один из троакаров троакаром достаточного для свободной экстракции червеобразного отростка диаметра (11, 15, 18, 22 мм). Экстракцию необходимо выполнить таким образом, чтобы не инфицировать просвет троакара. Для этого находящийся в мешочке отросток подтягивают в просвет интродьюссера и только после этого извлекают макропрепарат вместе с интродьюссером, который удаляют из стерильной зоны до конца операции.

Обработка культи червеобразного отростка является основным техническим моментом аппендэктомии. При изучении способов обработки культи червеобразного отростка еще в 1960 г. известный московский детский хирург проф. А.И. Ленюшкин [8] в эксперименте, а затем и в клинике убедительно доказал, что культя аппендикса при лигатурном методе аппендэктомии постепенно самостоятельно погружается в слепую кишку. Автор опровергает утверждение и о неминуемом усилении образования спаек после лигатурного метода обработки культи. Количество осложнений, обусловленных спаечным процессом в брюшной полости, было одинаковым как при лигатурном, так и при погружном методе аппендэктомии. Экспериментальные, гистологические и бактериологические данные также доказывают безопасность лигатурного метода, который не дает осложнений, связанных с техникой обработки культи. Лигатурный метод является наиболее простым, легковыполнимым и достаточно надежным, поэтому он стал широко и успешно применяться в детской хирургической практике. Сотнями тысяч операций доказана безопасность лигатурного метода. Другие существующие способы обработки культи не имеют перед ним каких-либо преимуществ. Достоинства лигатурного метода позволили сделать его практически единственным методом, который идеально подходит для лапароскопической аппендэктомии.