ChildCareInfo

Противопоказания: карциноид червеобразного отростка.

Показания к лапароскопической аппендэктомии при осложненных формах острого аппендицита: все формы местного и распространенного гнойного перитонита.

Противопоказания:

1. Плотный аппендикулярный инфильтрат.

2. Периаппендикулярный абсцесс III (по С.Я. Долецкому).

3. Запущенные формы разлитого гнойного перитонита, которые сопровождаются:

— выраженным парезом кишечника, требующим его декомпрессии;

— плотными фиброзными сращениями, образующими единый конгломерат с множеством межпетлевых абсцессов;

— нарушением целостности стенки полых органов в результате их гнойно -некротического расплавления (исключая перфорацию червеобразного отростка).

Следует особо отметить, что если данные анамнеза, результаты клинико-лабораторного обследования, ультразвукового исследования (УЗИ) дают оперирующему хирургу основания подозревать наличие такой запущенной формы перитонита, то его выбор должен сразу остановиться на открытой операции.

Во всех остальных случаях противопоказания зависят от опыта операционной бригады и ее технической оснащенности. Важно, чтобы каждый раз оперирующий хирург был убежден, что соблюдены все каноны хирургии осложненного аппендицита:

1. Источник перитонита надежно устранен.

2. Санация и ревизия брюшной полости выполнены в полном объеме.

Итак, задачи, которые должен решить хирург, остаются прежними, меняются лишь методы их решения.

7.3.1. Методика лапароскопической аппендэктомии при неосложненном аппендиците

Если при лапароскопическом исследовании диагноз острого аппендицита подтверждается, 5-миллиметровую оптику заменяют на 10-миллиметровый телескоп. Для этого меняют умбиликальный троакар на троакар диаметром 11 мм. Через этот порт в последующем производят экстракцию макропрепарата. Дополнительный троакар диаметром 5,5 мм вводят над лоном или в правой подвздошной области (рис. 7-6).

При типичной (нисходящей) локализации червеобразного отростка его захватывают зажимом, брыжейка натягивается и его выводят в плоскость, удобную для дальнейших манипуляций. Стандартными биполярными щипцами производят коагуляцию брыжейки отростка от верхушки к основанию с последующим ее пересечением ножницами (рис. 7-7, а). В зависимости от длины брыжейки эти манипуляции выполняют один раз или несколько, «шаг за шагом» брыжейку коагулируют и пересекают до самого основания отростка (рис. 7-7, б). При короткой брыжейке, ретроцекальном и ретроперитонеальном расположении отростка для более деликатной коагуляции вблизи кишечной стенки целесообразно использовать узкогубый биполярный коагулятор вместо обычного.

Ретроградную аппендэктомию выполняют при атипичном (ретроцекальном, забрюшинном, подпеченочном) расположении аппендикса. Для этого у основания отростка в его брыжейке формируют окно. Аппендикс у основания лигируют, отсекают от основания и захватывают зажимом. Производят его ретроградное выделение от основания к верхушке с коагуляцией и пересечением брыжейки и спаек (рис. 7-8).

Наиболее удобная техника обработки брыжейки в этих случаях — ретроантеградный способ. Он предполагает формирование окна в том месте брыжейки, где она доступна для манипуляций. После его формирования брыжейку коагулируют и пересекают сначала ретроградно до верхушки, а затем антеградно до основания. Эта техника представляется нам наиболее безопасной, поскольку не требует формирования окна у основания аппендикса, где это не всегда удобно и к тому же небезопасно. Кроме того, она позволяет не вскрывать просвет червеобразного отростка до момента его перевязки у основания.

Следующий этап — наложение на основание скелетированного отростка одной или двух петель Редера. Для этого петлю Редера помещают в интродьюссер диаметром 5 мм и вводят в брюшную полость через 5,5-миллиметровый манипуляторный троакар, находящийся в левой подвздошной области. При помощи атравматического зажима отросток помещают в