ChildCareInfo

При трудностях такого рода необходимо найти основание отростка и, осторожно поддев его манипулятором (или захватив мягким зажимом), произвести легкую тракцию. Обычно в таком положении отросток удается вывести в поле зрения.

Определенные сложности вызывает осмотр при атипичной локализации аппендикса. В этих случаях используют дополнительные приемы. Так, при тазовом расположении червеобразного отростка еще больше приподнимают ножной конец стола и опускают головной, угол наклона увеличивается до 20— 25°. При подпеченочном расположении червеобразного отростка, наоборот, несколько приподнимают головной конец и больному в этой плоскости придают либо горизонтальное положение при сохранении бокового наклона, либо даже положение Фовлера (с приподнятым головным концом). Наибольшие трудности возникают при осмотре червеобразного отростка, расположенного ретроцекально и ретроперитонеально. В этом случае больному придают горизонтальное положение по оси тела с максимальным поворотом на левый бок. В этом положении слепая и восходящая кишки под действием силы тяжести отходят от боковой и задней брюшной стенок, приоткрывая ретроцекальное пространство, в результате чего становится возможным осмотр червеобразного отростка.

После обнаружения червеобразного отростка производят его осмотр. О наличии или отсутствии в нем воспаления судят по прямым и косвенным признакам.

Косвенные признаки воспаления:

1. Наличие мутного выпота в непосредственной близости от отростка.

2. Гиперемия, исчезновение естественного блеска брюшины.

3. Наличие налетов фибрина. Прямые признаки обнаруживаются при непосредственном осмотре червеобразного отростка.

Прямые признаки воспаления аппендикса:

1. Инъекция, гиперемия, исчезновение естественного блеска серозы.

2. Изменение естественного цвета отростка как на отдельных участках, так К в целом.

3. Инфильтрация как стенки отростка, так и его брыжейки.

4. Наличие налетов фибрина (рис. 7-1).

При диагностической лапароскопии удается «пропальпировать» напряжение отростка и наблюдать его ригидность. Кроме того, нередко можно обнаружить наличие рыхлых спаек между отростком и окружающими тканями. В некоторых случаях при наличии гангренозных изменений стенки отростка обнаруживается перфорационное отверстие (рис. 7-2).

Наибольшие сложности возникают при дифференциальной диагностике начальных стадий деструктивного воспаления и поверхностного воспаления червеобразного отростка. В этом случае из всех описанных признаков удается выявить только легкую гиперемию серозы, инъецированность ее сосудами. За-

частую единственным дифференциально-диагностическим признаком, который позволяет отличить начальную стадию деструктивного воспаления от поверхностной воспалительной реакции, является его ригидность (рис. 7-3).

Ригидность свидетельствует о наличии деструктивного воспаления в червеобразном отростке даже на ранних его стадиях. Этот признак определяют следующим образом: червеобразный отросток приподнимают манипулятором, подведенным под него в средней трети. Если при этом червеобразный отросток провисает, как бы ниспадая с манипулятора, данный признак считают отрицательным, если же отросток удерживает форму стержня либо весь, либо на отдельном участке, признак считают положительным.

Следует отметить, что ригидность является наиболее достоверным признаком из всех существующих и используется как патогномоничный эндоскопический симптом деструктивного аппендицита.

Иногда бывает непросто отличить вторичные изменения в червеобразном отростке от истинно деструктивных. Так, даже наличие на нем налетов фибрина может быть следствием распространения воспалительной реакции из первичного очага воспаления на червеобразный отросток, а вовсе не признаком его первичного, истинного деструктивного воспаления (рис. 7-4).

Подобные ситуации возникают при первичном пельвиоперитоните и туберкулезном перитоните. В таких случаях иногда становится недостоверным даже признак ригидности червеобразного отростка, поскольку воспаление может сопровождаться отеком не только поверхностных, но и глубоких слоев.