Острый аппендицит и его осложненияКниги / Эндоскопическая хирургия у детей / Лапароскопическая хирургия / Острый аппендицит и его осложненияСтраница 12
При местном перитоните дренирование брюшной полости не производят.
В послеоперационном периоде иногда возникают показания к проведению контрольно-санационных лапароскопических вмешательств. В настоящее время мы прибегаем к ним крайне редко. На этапе освоения лапароскопической хирургии осложненного аппендицита мы использовали динамическую лапароскопию практически у каждого пациента с разлитым перитонитом. Однако по мере накопления опыта мы пришли к выводу, что контрольно-санацион-ные лапароскопии нужно выполнять лишь по строгим показаниям, поскольку каждое санационное лапароскопическое вмешательство в условиях перитонита провоцирует и усугубляет развитие спаечных процессов.
Показания к проведению контрольно-санационной лапароскопии — про-грессирование перитонита или формирование послеоперационного абсцесса брюшной полости. Вопрос о выполнении контрольно-санационной лапароскопии решается на 2—5-е сутки послеоперационного периода. Решение принимают на основании клинико-лабораторных данных, а также данных УЗИ, которое выполняют пациентам этой категории ежедневно в течение первых 3—5 сут.
При распространенном перитоните лечение в послеоперационном периоде проводят по общепринятой схеме, включающей антибактериальную терапию двумя антибиотиками, коррекцию водно-электролитного обмена, гипербарическую оксигенацию (ГБО), физиотерапию.
После операции целесообразно назначать цефалоспорин Ш поколения + аминогликозид + метранидазол.
7.4. Результаты лечения
С ноября 1991 г. по декабрь 2001 г. в двух клиниках (кафедра детской хирургии с курсом эндоскопической хирургии РГМУ, Москва, отделение лапароскопической хирургии областной детской клинической больницы, Актюбинск) выполнено более 3000 лапароскопических аппендэктомий у детей в возрасте от 7 сут до 14 лет. Неосложненные формы аппендицита наблюдались у 70,6% больных, осложненные — у 29,4%.
Проведено морфологическое исследование всех удаленных червеобразных отростков. Острый флегмонозный аппендицит отмечен в 72,1% наблюдений, острый гангренозный — в 22,7%, хронический аппендицит — в 3,5%, не выявлено изменений в 1,7% наблюдений.
Лапароскопическую аппендэктомию на начальных этапах ее освоения выполняли лишь больным с неосложненными формами острого аппендицита. Придерживаясь принципа «продвижение от простого к сложному», первоначально удаляли в основном свободно расположенные червеобразные отростки без перфорации. По мере накопления опыта перешли к удалению атипично расположенных аппендиксов, в том числе у больных с осложненными формами.
Лапароскопическая хирургия неосложненного аппендицита. Для объективной сравнительной оценки результатов лечения больных с неосложненными формами аппендицита выделены две группы больных (по 100 человек), которым в указанный выше период выполнена аппендэктомия.
Основную группу составили больные, которым была произведена лапароскопическая аппендэктомия, группу сравнения — больные, которым выполнена традиционная аппендэктомия. Группы формировали методом слепого отбора боль-ных. Распределение больных по локализации червеобразного отростка представлено на рис. 7-13. В основной группе типичное (нисходящее) расположение отростка отмечено лишь у 45% детей. Именно с большим количеством атипичных вариантов локализации (55%) связана и высокая частота атипичной клинической картины и неясных предоперационных диагнозов у больных этой группы. В группе сравнения различные виды атипичной локализации отмечены лишь у 24% больных.
Распределение больных по формам воспаления представлено на рис. 7-14. В основной группе деструктивные формы выявлены у 99% больных, в группе сравнения — у 89%.
В основной группе средняя продолжительность лапароскопической аппендэк-томии составила 26,5 мин, в контрольной — 36,5 мин.
В послеоперационном периоде оценивали продолжительность болевого синдрома, активность больного, время первой самостоятельной дефекации, частоту послеоперационных осложнений.
Варианты локализации отростка
Рис. 7-13. Распределение больных по локализации отростка. Расположение отростка: 1 — нисходящее; 2 — тазовое; 3 — ретроцекальное; 4 — ретроперитонеальное; 5 — медиальное; 6 — передневосходящее.