Острый аппендицит и его осложненияКниги / Эндоскопическая хирургия у детей / Лапароскопическая хирургия / Острый аппендицит и его осложненияСтраница 8
дозированное прицельное промывание стерильным физиологическим раствором или раствором фурацилина в объеме 0,5—1 л. На завершающем этапе производят повторную ревизию брюшной полости. К области культи червеобразного отростка вводят раствор антисептика (5—10 мл 1% раствора диоксиди-на). Под контролем видеокамеры троакары удаляют из брюшной полости, причем первым извлекают операционный 11-миллиметровый троакар. Рану в месте стояния операционного троакара ушивают послойно одним швом с захватом брюшины, апоневроза. В местах пункции 5,5-миллиметровых троакаров производят только закрытие кожной раны (чаще с помощью лей-копластырных «швов»).
В послеоперационном периоде больным с неосложненными формами аппендицита по показаниям проводят обезболивание ненаркотическими анальгетиками в течение одних суток, курс антибактериальной терапии, физиотерапию (3—5 процедур УВЧ на правую подвздошную область).
Рис. 7-11. Извлечение червеобразного отроет ка из брюшной полости.
Рис. 7-12. Операционные доступы для лапароскопической аппендэктомии у детей раннего возраста. Места введения троакаров: 1 — троакар 3-5,5мм; 2 — троакар 5,5 мм; 3 — троакар 3-5,5 мм.
В течение 6—8 ч после операции назначают постельный режим с исключением питья и пищи. После этого больные могут вставать, ходить и принимать жидкую пищу. Лейкопластырные наклейки снимают на 3—5-е сутки, швы — на 5—7-е сутки.
Из стационара больных выписывают на 3—7-е сутки после операции при благоприятном течении послеоперационного периода (в случае ранней выписки больные являются на контрольный осмотр на 7-е сутки).
7.3.2. Методика лапароскопической аппендэктомии при осложненном аппендиците
Для выполнения лапароскопической аппендэктомии при осложненном аппендиците в качестве базового набора необходим стандартный комплект оборудования и инструментов. Однако он должен быть расширен и дополнен. При этом желательно использовать телескоп 10 мм независимо от возраста ребенка. Необходимо применять электронный инсуффлятор с высокой скоростью подачи газа, поскольку при промывании брюшной полости большим количеством жидкости неизбежны большие потери газа. Для промывания брюшной полости используют аквапуратор с высокой скоростью подачи жидкости и большими емкостями как для диализата, так и для аспирированной жидкости. Частая смена банок и медленная скорость промывания затягивают ход оперативного вмешательства. Кроме того, в наборе инструментов желательно иметь линейные сшивающие аппараты типа «ENDO-GIA» 30 с кишечными картриджами, иглодержатели, эндохирургический шовный материал, мешочки для экстракции макропрепарата. Для экстракции макропрепарата зачастую требуются троакары большого диаметра (15, 18, 22 мм). Для дренирования брюшной полости применяют пластиковые или силиконовые трубки диаметром 5 и 10 мм. Необходимо также помнить о том, что санация брюшной полости при аппендикулярном перитоните сопровождается многократными сменами положения операционного стола: из положения Тренделенбурга в положение, обратное ему, повороты налево, направо. Поэтому для успешного проведения санации необходим стол с электроприводом, позволяющий легко и быстро выполнять эти маневры.
Предоперационная подготовка не отличается от таковой при традиционном оперативном вмешательстве и заключается в коррекции метаболических нарушений и водно-солевого обмена. Перед оперативным вмешательством желательно выполнить УЗИ брюшной полости для выявления свободной жидкости и ее распределения в брюшной полости. Зачастую при УЗИ брюшной полости удается заподозрить плотный аппендикулярный инфильтрат, исключить или подтвердить его абсцедирование, выявить тотальный гнойный перитонит. Эти данные в сочетании с анамнезом, результатами клинического и лабораторного исследования позволяют оперирующему хирургу до операции получить представление о патологических процессах, протекающих в брюшной полости, что способствует выработке правильной хирургической тактики в пре- и интраоперационном периоде. За 30 мин до начала операции внутривенно вводят половину суточной дозы антибиотика широкого спектра действия, предпочтительнее амоксициллина клавунат из расчета 20 мг на 1 кг массы ребенка однократно.