ChildCareInfo

Рис. 7-6. Операционные доступы для лапароскопической аппендэктомии у детей старшего возраста. Место введения троакаров: 1 — троакар 3-5,5 мм; 2 — троакар 5,5 мм; 3 — троакар 5,5-11 мм.

Рис.7-7. Антеградная аппендэктомия: а — коагуляция брыжейки; б — пересечение брыжейки.

Рис. 7-8. Ретроградная лапароскопическая аппендэктомия: а — создание «окна» в бессосудистой зоне брыжейки основания червеобразного отростка; б — наложение лигатуры на основание червеобразного отростка; в — биполярная коагуляция червеобразного отростка; г — пересечение червеобразного отростка; д — коагуляция брыжейки червеобразного отростка; е — пересечение брыжейки.

Рис. 7-9. Перевязка основания отростка петлей Редера: а — набрасывание петли; б — затягивание петли.

петлю, захватывают и слегка натягивают. В этом положении петля затягивается на его основании (рис. 7-9, а, б), после чего атравматический зажим заменяют клювовидными ножницами, которыми пересекают лигатуру на расстоянии не менее 5 мм от затянутого узла. Отсеченную лигатуру извлекают из троакара вместе с интродьюссером.

На расстоянии 5—6 мм от лигатуры производят биполярную коагуляцию отростка в режиме 30—40 Вт. После этого его пересекают по нижней границе зоны коагуляции (рис. 7-10). Длина культи аппендикса должна составлять 4— 5 мм. После аспирации электроотсосом содержимого культи отростка ее слизистую тщательно обрабатывают 5% спиртовым раствором йода, который вводят через тонкий троакар.

После обработки культи червеобразный отросток удаляют из брюшной полости. В подавляющем большинстве случаев экстракцию выполняют через умбиликальный троакар диаметром 11 мм. Для этого телескоп 10 мм заменяют 10-миллиметровым аппендикоэкстрактором с жестким 5-миллиметровым зажимом. Контроль за манипуляцией осуществляют визуально посредством 5-миллиметровой оптики, введенной через левый манипу-ляционный троакар. Отросток захватывают зажимом за отсеченный конец параллельно его оси и втягивают в аппендикоэкстрактор. После этого вместе с ним извлекают из брюшной полости (рис. 7-11).

Иногда диаметр удаляемого аппендикса превышает 10 мм. В этих случаях для профилактики его разрыва вследствие чрезмерной тракции и возможной контаминации содержимым просвета червеобразного отростка применяют троакары диаметром 15, 18, 22 мм.

рис. 7.10. обработка культи отростка 5% спиртовым раствором йода.

Их вводят в брюшную полость через расширенный до необходимых размеров умбиликальный разрез.

Затем отросток лигируют петлей Редера (одной или двумя) и обрабатывают, как при антеградной методике.

Особенности лапароскопической аппендэктомии у детей младшего возраста:

1. Малая толщина передней брюшной стенки.

2. Малый объем брюшной полости. Чтобы улучшить условия для манипуляций с червеобразным отростком, необходимо такое расположение троакаров, которое позволяет несколько расширить поле зрения и расстояние между инструментами (рис. 7-12).

3. Большая подвижность троакара в раневом канале. Положение троакара можно стабилизировать либо путем подшивания троакара к коже, либо применяя специальные гильзы с наружной резьбой.

На завершающем этапе у ряда больных для санации брюшной полости (удаления мутного выпота и фибрина, сгустков крови и т.д.) производят ее