ChildCareInfo

Для выявления местных симптомов применяются специальные методы обследования: одновременная сравнительная пальпация в обеих подвздошных областях, глубокая пальпация на вдохе. Эффективен осмотр беспокойных детей в состоянии естественного и медикаментозного сна.

В последние годы выполнено много исследований, направленных на повышение точности и своевременности выявления острого внутрибрюшного воспаления. Большая часть их них посвящена изучению диагностических возможностей дополнительных методов исследования (электротермометрия, тепловидение, электромиография, ультразвуковое сканирование, компьютерная томография — КТ). Неинвазивных методов диагностики много, однако они не являются достаточно достоверными. Уровень диагностических ошибок остается высоким и составляет не менее 15—20%. Большой интерес, судя по количеству публикаций в литературе последних лет, вызывает использование лапароскопии для решения проблемы диагностики и дифференциальной диагностики острого аппендицита. Лапароскопия — единственный способ доо-перационной визуальной оценки состояния червеобразного отростка, позволяющий в сомнительных случаях с высокой точностью установить наличие или отсутствие воспалительных изменений в червеобразном отростке.

Лечение. Традиционные методы лечения острого аппендицита на протяжении многих десятилетий являются стандартными и не лишены многих недостатков. К таковым относятся инвазивность метода, большое количество осложнений со стороны операционной раны (нагноение, эвентрация, кровотечение), довольно высокая частота возникновения воспалительных и спаечных интраоперационных осложнений.

В зарубежной и отечественной литературе последних лет появились сообщения об успешном выполнении лапароскопической аппендэктомии. Результаты применения различных методик лапароскопической аппендэктомии показали, что она имеет ряд преимуществ перед традиционной. Это и меньшая травматичность операции, и меньшая частота послеоперационных осложнений, и хороший косметический эффект.

7.2. Диагностическая лапароскопия

Больного готовят к исследованию, как к обычной экстренной операции: ставят очистительную клизму, производят зондирование желудка и катетеризацию мочевого пузыря. Во всех случаях лапароскопическая манипуляция начинается с диагностического этапа.

7.27. Методика диагностической лапароскопии

Общие принципы диагностической лапароскопии изложены в главе 6. При диагностике острого аппендицита прежде всего производят панорамный осмотр всей брюшной полости, в ходе которого оценивают наличие в ней выпота, состояние кишечных петель и брюшины.

Затем осматривают правую подвздошную область, где отыскивают червеобразный отросток. Определяют наличие или отсутствие воспаления в нем, уточняют его локализацию. Для этого больному придают положение на левом боку под углом 15—20° с приподнятым ножным концом на 10—15° (положение Тренделенбурга). В большинстве случаев червеобразный отросток бывает доступен осмотру. Если аппендикс не визуализируется, то ревизию начинают с поиска купола слепой кишки. У детей раннего возраста купол обычно располагается выше, в правом латеральном канале, иногда под правой долей печени. Встречается также повышенная подвижность слепой кишки. В этих случаях ее купол может быть обнаружен медиально, среди петель тонкой кишки в среднем этаже брюшной полости. Нередко обнаруживается длинная слепая кишка с локализацией купола в области малого таза. Таким образом, если слепая кишка в правой подвздошной ямке отсутствует и имеются трудности в ее обнаружении, осмотр целесообразно начинать с поперечной ободочной кишки. Последовательно перемещая лапароскоп вдоль тений в направлении к илеоцекальному углу, используя манипулятор, определяют локализацию купола слепой кишки. Выведение в поле зрения червеобразного отростка при использовании манипулятора не представляет трудностей. Некоторые сложности могут возникнуть при наличии врожденных спаек в илеоцекальной области. Это связка Лейна, фиксирующая дистальную петлю подвздошной кишки к подвздошно-поясничной мышце. В этом случае аппендикс может располагаться за подвздошной кишкой. Затрудняет осмотр также мембрана Джексона, представляющая собой пленчатые тяжи, фиксирующие слепую и восходящую кишки к париетальной брюшине правого латерального канала. При выраженности этих спаек в области купола слепой кишки червеобразный отросток может располагаться в узком ретроцекальном кармане.