Первичная легочная гипертензияСтраница 5
• Данная концепция основана на обнаружении особой гиперреактивности легочных сосудов у детей и взрос-лых при первичной легочной гипертензии по сравнению с контрольными группами. Мысль о значении индивидуальной гиперчувствительности и гиперреактивности легочных сосудов возникла при анализе случаев избирательного повреждающего действия лекарств и других веществ (аминорекс, сурепное масло). Было отмечено, что первичная легочная гипер-тензия возникает у определенной группы людей, имеющих предрасположенность к легочному вазос-пазму. В дальнейшем наличие высокой индивидуальной чувствительности сосудистого русла легких было продемонстрировано с помощью фармакологического тестирования с ацетилхолином. Показано, что реактивность легочных сосудов у детей существенно выше, чем у взрослых.
• Высказано предположение, что не известный до настоящего времени стимул при наличии индивидуальной гиперчувствительности легочных сосудов вызывает вазоконстрикцию и приводит к «стерильному» воспалению легких. Этот процесс сопровождается активацией макрофагов, тучных клеток, в нем также принимают участие лейкотриены, факторы, активирующие тромбоциты и ускоряющие вазоконстрик-цию. Возникает несоответствие между величиной кровотока и объемом сосудистого русла, приводящее к подъему давления в легочных артериях. При этом значение вазоконстрикции велико в начале заболевания, затем оно снижается.
Концепция дисфункции клеток эндотелия
• Эндотелий микрососудов легких играет важную роль в регуляции сосудистого тонуса и функции тромбоцитов, вырабатывая так называемые эндотелиальные релаксирующий и сокращающий факторы. Эти факторы отличаются от метаболитов арахидоновой кислоты, простациклина и тромбоксана А2, также обладающих вазоактивным свойством.
• Эндотелиальный релаксирующий фактор (ЭРФ) обладает мощным вазодилатирующим действием, высвобождается в эндотелии в ответ на стимуляцию му-скариновых, альфа-1-адренергических, пуринерги-ческих рецепторов, Р1-рецепторов, гистаминергиче-ских Н1-рецепторов, серотонинергических, S1-ре-цепторов, тромбиновых и вазопрессинергических рецепторов. Выделение ЭРФ могут спровоцировать ги-стамин, брадикинин, серотонин, АТФ, АДФ, вазоп-рессин, тромбин, арахидоновая кислота. Некоторые авторы считают, что выделение ЭРФ является конеч-ным результатом действия практически всех вазоди-лататоров, влияющих непосредственно на гладкую мускулатуру сосудов. ЭРФ является также потенци-альным модулятором взаимодействия между тромбоцитами и сосудистой стенкой. ЭРФ ингибирует агрегацию тромбоцитов, препятствует адгезии тромбоцитов к клеткам эндотелия. Предполагают, что ЭРФ является оксидом азота. Возможно, ЭРФ вырабатывается в клетках эндотелия в виде нестойкого промежуточного вещества (аммиака или вещества, обусловливающего гиперполяризацию гладкомышечных сосудистых стенок), которое затем быстро превращается в окись азота.
• В последние годы: идентифицирован эндотелиальный сокращающий фактор (ЭСФ), являющийся пептидом и состоящий из 21 аминокислоты. Его называют эндотелином. ЭСФ выделяется из эндотелия под влиянием гипоксии, серотонина, действия ряда механических факторов и обладает выраженным вазокон-стрикторным свойством.
• В этой связи ряд авторов считает, что дисфункция клеток эндотелия может быть одним из патогенетических факторов первичной легочной гипертензии. Установлено, что при повреждении эндотелия, например, во время введения катетера в легочную артерию, возникает резкий вазоспазм и увеличение чувствительности сосудов к вазоконстрикторным стимулам. При гипоксии происходит ингибирование синтеза окиси азота в клетках эндотелия и синтез цГМФ в подлежащих гладкомышечндх клетках. Вследствие
этого у больных первичной легочной гипертензией может возникать стойкая вазоконстрикция. Возникновение первичной легочной гипертензии может быть связано как с увеличением продукции ЭСФ, так и с уменьшением продукции ЭРФ. Первичная легочная гипертензия может быть обусловлена нарушением взаимодействия между ЭРФ и ЭСФ, поскольку у ЭСФ более длительный период полураспада, чем у ЭРФ, и при относительном его преобладании возникает длительная констрикция сосудов.
Морфологические изменения при первичной легочной гипер-тензии
Характерными гистологическими проявлениями при первичной легочной гипертензии являются:
• Гипертрофия мышечного слоя (медии) мышечных артерий на уровне респираторных бронхиол. В норме толщина медии по отношению к наружному диаметру артерии не превышает 6%. При умеренной гипертрофии она составляет от 6 до 15%, среднетяжелой — от 16 до 25%, тяжелой — более 25%.
• Клеточная пролиферация интимы (концентрическая или эксцентрическая) или фиброз (фиброэластоз) интимы (концентрический или эксцентрический) мышечных артерий на уровне респираторных бронхиол.
• Тромбы разной степени организации (свежие, старые, реканализация тромба).