Пролапс митрального клапанаСтраница 7
• Наиболее часто выявляются депрессивные состоя -ния, на долю которых приходится более половины обращений. Психопатологическая картина этих состояний соответствует структуре «маскированных», стертых депрессий (субдепрессий), в которых в одном комплексе выступают вегетативные и аффективные расстройства, причем, если первые сразу привлекают внимание врача и больного, то вторые могут просматриваться не только врачом и ближайшим окружением больного, но нередко не осознаются и самим больным, выявляясь только при углубленном расспросе.
• Внешние признаки субдепрессии проявляются легкой гипотимией, пассивностью в беседе, краткостью ответов. Сами больные могут не отмечать изменений настроения, характеризуя его «нормальным» и оценивая как сниженное лишь после сопоставления своего настоящего эмоционального состояния с брівшим на фоне полного здоровья. Отрицая у себя психические отклонения, больные нередко отмечают, что «устали», «постарели», подразумевая под этим уменьшение эмоционального отклика на внешние события, утрату жизнерадостности, сужение круга интересов. Отчетливо измененное настроение выявляется в основном в виде коротких (часы, дни) повторяющихся эпизодов. Оценивая депрессивные расстройства, следует подчеркнуть их многогранность и нестабильность: почти во всех наблюдениях выявляются пред-ставленные в разном соотношении тоскливый, тре-вожный и дистимический компоненты. Эпизоды: грусти, безразличия, скуки, тоскливости или угрюмости (предпочтительно в первую половину дня) сочетаются с беспокойством, тревожностью и раздражительностью (предпочтительно во вторую половину дня, особенно вечером).
• Астено-адинамические нарушения, являющиеся типичным компонентом маскированных депрессий, выражаются в жалобах на чувство вялости, разбитости с трудностью заставить себя приняться за новое дело, длительным включением в работу, снижением умственной работоспособности, обусловленным расстройствами мышления по типу «юношеской астенической несостоятельности».
• Симптомокомплекс астенической несостоятельности» включает ряд идеаторных расстройств. Наиболее часта и свойственна всем вегетативным депрессиям непроизвольная отвлекаемость, возникающая при усилении попыток сосредоточиться. Речь идет о внутренней отвлекаемости («на свои мысли»), не связанной с внешними воздействиями или с наличием актуальных ситуационных переживаний. Вторым по частоте симптомом идеаторных нарушений является утрата понимания целостного смысла, логической связи между словами или предложениями, что заставляет больных по нескольку раз перечитывать тексты. Реже нарушается понимание обращенной речи. Следует заметить, что характерные для больных жалобы на ухудшение памяти, невозможность запомнить новый или вспомнить старый материал обусловлена: не истинным снижением памяти, а трудностью сосредоточения, «рассеянностью», невозможностью в связи с этим вспомнить какие-то сведения в нужный момент, ощущением некоторой заторможенности мышления, затруднением в соблюдении логической последовательности при воспроизведении выученного материала. Расстройства умственной работоспособности больные нередко образно обозначают выражениями типа «несвежая голова», «нет прозрачности в мыслях». Характерно возникновение с началом умственной работы неприятной «тяжести» в голове, которая постепенно переходит в ощущение сдавления или распирания с алгическим компонентом (сенесто-алгию), при этом умственная деятельность становится невозможной вследствие усиления идеаторных расстройств. Последним и не столь частым симптомом идеаторных нарушений являются такие проявления малого идеаторного автоматизма, как обрывы, исчезновение мыслей, их хаотическое движение или переплетение. Идеаторные автоматизмы нередко имеют пароксизмальный характер и порой сопровождаются острой тревогой с потребностью в движении. Так, больные, испытывая во время занятий внезапный «ворох, вихрь мыслей» в голове, вскакивают, совершают по несколько десятков быстрых приседаний или беспокойно ходят по комнате. Малые идеа-торные автоматизмы также возникают в структуре се-нестопатических симптомокомплексов во время тревожных, приближающихся к раптоидным приступов, имеющих оформление вегетативного криза. Большинству больных с депрессивными состояниями присущи патологические телесные ощущения — се-нестопатии, которые чаще всего локализуются в голове, грудной клетке, реже — в других частях тела. Важно знать, что всякие патологические телесные сенсации пациенты называют «болью» и расценивают как признак развивающегося соматического заболевания. Нередко и интернисты ошибочно оценивают сенесто-патии как соматические расстройства. Для правильной феноменологической оценки патологических ощущений важен углубленный расспрос, позволяющий проанализировать их развитие. Они возникают на фоне уже существующих аффективных нарушений, которые усиливаются непосредственно перед возникновением патологических сенсаций. Ухудшение самочувствия перед появлением сенестопатий возникает в основном аутохтонно, в соответствии с суточным ритмом аффективных расстройств, реже связано с умственной деятельностью или психогенными негативными эмоциями. Физическая нагрузка обычно не оказывает отрицательного влияния, даже наоборот, но больные могут избегать ее, так как для них затруднительна любая перемена деятельности. Сенестопатии могут быть транзиторными, эпизодич-ными, но, как правило, повторяются изо дня в день. Непосредственно перед возникновением сенестопа-тий с алгическим оттенком (сенестоалгий) происходит углубление астеноадинамических расстройств. Больные рассказывают, что перед появлением «болей» усиливаются вялость, разбитость, сравнивают свое самочувствие с тем, какое бывает после бессонной ночи, хотя в данном состоянии нередко спят более 10-12 часов в сутки. В начале возникновения сене-стоалгий собственно болевой компонент отсутствует. На вопрос, похожи ли данные ощущения на боли, возникавшие у них ранее при соматических болезнях и травмах, и просьбе описать их больные отвечают отрицательно. Сенсации могут начинаться с появления необычных, лишенных сенсорной окраски, незнако-мых ранее «ощущений органа» или части тела («чувствую сердце», «муку», «часть лица», «чувствую мозг» и т. п.), которые затем приобретают чувственный оттенок «чего-то мешающего», «лишнего», «постороннего», ощущений «тяжести», «распирания», «сдавливания», локализующихся «внутри», «в глубине» головы, грудной клетки, другой части тела. По мере нарастания этих ощущений к ним присоединяется или даже замещает их собственно болевой компонент, имеющий непостоянные интенсивность или локализацию, например, колики, возникающие то слева, то справа в грудной клетке, «пульсирующая, распирающая» головная боль, «ноющая» боль в сердце.