ChildCareInfo

• Большинство суправентрикулярных аритмий, свя-занных с нейровегетативными нарушениями регуляции ритма сердца, у детей с ПМК исчезают при проведении пробы с физической нагрузкой. Важную прогностическую значимость метод велоэргометрии имеет в определении лиц, угрожаемых по внезапной аритмогенной смерти. Появление желудочковых аритмий на нагрузке, особенно в случаях беспри-ступного течения синдрома удлиненного интервала рТ при ПМК, свидетельствует о неблагоприятном прогнозе и диктует необходимость назначения Р-ад-реноблокаторов. Нормализация интервала рТ на физической нагрузке и отсутствие желудочковых аритмий указывают на благоприятное течение синдрома.

Эхокардиография

Одномерная эхокардиография в 80% случаев у больных с типичными аускультативными (фонокардиографически-ми) признаками подтверждает диагноз пролапса митрального клапана. Однако при М-эхокардиографии возможны ложноположительные и ложноотрицательные результаты обследования. Недостоверная диагностика связана, как правило, с несоблюдением техники исследования. Если датчик располагается выше стандартной позиции или луч направляется под углом вниз, может выявляться ложное го -лосистолическое прогибание створок у 60% здоровых людей. В этой связи одномерная эхокардиография не может использоваться при подозрении на пролапс, поскольку очень высока частота ложноположительных случаев диагностики. У больных с аускультативными проявлениями ПМК одномерная эхокардиография используется для определения типа пролабирования, глубина: провисания створок, сопутствующих аномалий и осложнений (митральная недостаточность, бактериальный эндокардит и др.). Для детей с ПМК по данным одномерной эхокардиографии характерно позднесистолическое (в виде «вопросительного знака», рис. 41) или голосистолическое (в виде «корыта») прогибание створок в систолу.

Эхокардиография:

Критерии пролапса митрального клапана по данным одномерной эхокардиографии следующие:

• Позднесистолическое или голосистолическое выгибание одной или обеих створок по направлению к задней стенке левого предсердия более 3 мм.

• Множественные эхосигналы от створок клапана.

• Утолщенность, «лохматость» створок митрального клапана.

• Диастолическое трепетание створок митрального клапана.

• Увеличение диастолической экскурсии передней митральной створки.

• Увеличение скорости раннего диастолического прикрытия передней митральной створки.

• Увеличение систолической экскурсии межжелудочковой перегородки.

• Увеличение систолической экскурсии задней стенки левого желудочка.

Рис. 41.

Одномерная эхокардиограмма при пролапсе митрального клапана: прогибание створок клапана в форме «знака вопроса» (указано стрелкой).

• Увеличение систолической экскурсии корня аорты, возможна умеренная дилатация корня.

Критериями пролапса митрального клапана по двухмерной эхокардиографии являются (рис. 42):

• Выгибание одной или обеих створок за линию коап-тации (проекцию митрального отверстия) в парастер-нальной проекции длинной оси левого желудочка или проекции 4-х камер с верхушки.

• Утолщенность и избыточность створок.

• Избыточная экскурсия левого атриовентрикулярного кольца.

• Увеличение площади митрального отверстия (более 4 см2).

Наряду с этим двухмерная эхокардиография позволяет обнаружить морфологические микроаномалии строения клапанного аппарата, лежащие в основе возникновения пролапса митрального клапана:

• Эктопическое крепление или нарушенное распределение сухожильных нитей к створкам (преимущественное их крепление у основания и в теле).

• Изменение конфигурации и положения сосочковых мышц.

• Удлинение сухожильных нитей.

• Увеличение (избыточность) створок.

Если диагностика ПМК при проведении стандартной эхокардиографии затруднена, больного необходимо повторно исследовать в положении стоя, при этом визуализация пролабирующего клапана становится более отчетливой.

Недостатком эхокардиографии является невозможность достоверной диагностики бактериальных вегетаций при ПМК. Этот факт объясняется тем, что створки при пролапсе на эхограмме выглядят утолщенными и лохматыми из-за их фестончатости. Ложноположительные результаты исследований бактериальных вегетаций на клапане у больных ПМК при одномерной эхокардиографии составляют 40%. Более достоверная диагностика бактериальных вегетаций при ПМК возможна при проведении чрезпищеводной эхо-кардиографии, однако данный метод не имеет пока широкого распространения в педиатрической практике.