ChildCareInfo

Выбор суточной дозы гепарина, необходимой для достижения ги-покоагуляционного эффекта, Предугадать лечебный эффект гепарина у конкретного больного, применяя для всех больных одинаковую рекомендуемую дозу антикоагулянта, практически невозможно. Поэтому использование гепарина предусматривает индивидуальный подбор суточной дозы препарата для проведения антикоагулянтной терапии в режиме управляемой гипокоагуляции на заданном терапевтическом уровне, Для гиперкоагуляциенных ситуаций оптимальный терапевтический уровень гипокоагуляции равен величине удвоенного АПТВ с учетом возрастной нормы, При выраженных гипокоагуляционных состояниях исходное АПТВ нередко превышает величину данного показателя в норме, Поэтому в тяких случаях (при особой необходимости достижения гипокоа-гуляционного эффекта) следует ориентироваться на терапевтический уровень гипокоагуляции, превышающий исходную величину показателя АПТВ на 25=30%.

При методе индивидуального подбора суточной дозы гепарина:

— определяется исходная величина показателя АПТВ в секундах;

— однократно внутривенно вводится пробная доза гепарина, равная 50 ЕД/кг массы тела больного;

— через 3 мин вновь определяется АПТВ — показатель То, характеризующий индивидуальную чувствительность больного к антикоагулянту;

— через 15 мин после введения пробной дозы повторно определяется АПТВ—показатель Т;, отражающий способность больного к метабо-лизации гепарина; определяется суточная доза гепарина Д по формуле

где Дд — величина пробной дозы гепарина в ЕД;

ТТ— заданная величина коагуляционного показателя АПТВ, определяющая терапевтический уровень гипокоагуляции.

При нарушении выделительной функции почек и детоксикацион-ной функции печени, выраженных проявлениях геморрагического диатеза величина пробной дозы гепарина должна быть снижена до 25 ЕД/кг. Это позволяет избежать геморрагических проявлений, обусловленных передозировкой гепарина при введении пробной дозы. Величина суточной дозы гепарина окажется при этом сниженной в 2 раза. При индивидуальном подборе суточной дозы гепарина величина терапевтической дозы препарата может колебаться от 100 до 1200 ЕД/кг в сутки у различных больных. При гиперкоагуляционных состояниях величина суточной дозы гепарина обычно варьируется от 300 ЕД/кг до 500 ЕД/кг и более, при гипокоагуляционных ситуациях суточная доза гепарина изменяется от 150 ЕД/кг до 100 ЕД/кг и менее у отдельных пациентов. Наиболее целесообразен внутривенный способ введения гепарина путем длительной непрерывной инфузии с постоянной скоростью. Такой способ введения препарата обеспечивает поддержание постоянного терапевтического уровня гиперкоагуляции в течение длительного времени без резких колебаний системы гемостаза. Если предполагается внутривенное введение гепарина путем длительной непрерывной инфузии, то предварительно внутривенно однократно вводят нагрузочную дозу гепарина Дн. Расчет нагрузочной дозы гепарина:

Введение нагрузочной дозы гепарина необходимо для одномоментного достижения заданного терапевтического уровня гипокоагуляции.

Если больному не проводится длительная инфузионная терапия (как правило, путем катетеризации центральных или периферических вен), то введение антикоагулянта может осуществляться подкожно. Суточная доза препарата вводится через равные промежутки времени 4 раза. Количество гепарина на одну инъекцию равно 25% суточной дозы. Контроль гепаринотерапии осуществляетря 2—3 раза в сутки путем определения АПТВ. В крайнем случае для этих целей могут использоваться аутокоагуляционный тест (АКТ) или время свертывания крови по Ли— Уайту. При несоответствии между фактической величиной коагуляци-онного показателя и значением терапевтического уровня гипокоагуля-ции необходима коррекция режима проводимой гепаринотерапии путем повторного определения суточной дозы антикоагулянта. Причиной несоответствия между фактической величиной показателя АПТВ и заданным значением терапевтического уровня гипокоагуляции, как правило, является изменение гемокоагуляционкого статуса, обусловленное дефицитом антитромбина Ш, перенесенной гипоксемией, гипертермией, гипергликемией или чрезмерным введением инсулина, прогрессирова-нием септического процесса, наличием несанированного гнойного очага, а также нарушением скоростного режима введения гепарина.