ChildCareInfo

При дыхательной недостаточности необходима полноценная санация дыхательных путей, устранение болевых факторов, оксигенотера-пия, а при необходимости и искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Направленность лечебных мероприятий при недостаточности кровобра-щения определяется ведущим патогенетическим механизмом циркуля-торных расстройств и заключается в восстановлении объема циркулирующей крови, нормализации насосной функции сердца, оптимизации

МИКрОЦИрКулЯЦИИ. :li

Лечение ДВС преследует цели: 1) прервать ускоренное протромби-назо- и тромбинообразование; 2) предотвратить блокаду системы микроциркуляции паренхиматозных органов, обусловленную потреблением факторов свертывания; 3) купировать клинические проявления геморрагического диатеза при наличии последних. Характер развития ДВС определяет необходимость дифференцированной терапии нарушений гемостаза на различных стадиях. В I и II стадиях ДВС для достижения поставленной цели достаточно применения свежезамороженной плазмы (до 5 мл на 1 кг массы тела в сутки в I стадии ДВС и 5—10 мл/кг во II стадии), реологически активных препаратов, дезагрегантов и антиаг-регантов, препаратов и компонентов крови при наличии соответствующих показаний, на фоне инфузионной терапии, адекватной характеру заболевания и тяжести состояния. В III стадии ДВС, наряду с введением свежезамороженной (10 мл/кг в сутки) гепаринизированной (1 ЕД гепарина на каждый миллилитр вводимой плазмы) криоплазмы и контрикала (1000 ЕД/кг массы тела в сутки), необходимо обязательное проведение заместительной терапии препаратами и компонентами крови. Коррекция анемии должна осуществляться отмытыми эритроцитами или одно-группной эритроцитарной массой в количестве, необходимом для поддержания уровня гемоглобина крови 90—100 г/л. При гипоальбуминемии и гипопротеинемии показано введение альбумина в объеме, обеспечивающем содержание белка крови не менее 60 г/л.

При отсутствии полноценной санации пиогенного очага применение гепарина на ранней стадии ДВС оказывает временный положительный эффект на динамику гемостазиологических показателей и не влияет на исход гнойно-воспалительного заболевания. На поздних этапах ДВС наращивание дозы гепарина также не влияет на исход сепсиса и лишь усиливает геморрагические проявления. Показания к применению гепарина определяются клиническими и лабораторными данными о развитии ДВС, а также степенью генерализации септического процесса.

Наличие клинических признаков полиорганной недостаточности (дыхательная, печеночно-почечная недостаточность, недостаточность кровообращения и другие микроциркуляторные расстройства, связанные с прогрессированием ДВС) или клинических проявлений геморагичееко-го синдрома и лабораторных признаков П—Ш стадиях ДВС является показанием к назначению гепарина, В данной ситуации использование гепарина определяется необходимостью соблюдения адекватных условий проведения заместительной терапии для гепаринизации криоплаз-мы (1 ЕД гепарина на каждый миллилитр вводимой плазмы). Вследствие потребления антитромбина III наращивание дозы гепарина не препятствует прогрессированию ДВС, а лишь усиливает кровоточивость на поздних этапах. Наличие лабораторных и клинических признаков I стадии ДВС у больных с септическим шоком является показанием к применению гепарина в дозах, обеспечивающих достижение гипокоагу-ляционного эффекта. Это связано с тем, что при генерализованных формах гнойно-воспалительных заболеваний, осложненных септическим шоком, хирургическая санация пиогенного очага не всегда устраняет причину ДВС (бактериемию, экзо- и эндотоксинемию, обусловленные наличием «клинически бессимптомных» недренированных очагов, являющихся одной из причин поступления в кровоток чрезмерного количества «медиаторов воспаления»). Независимо от нарушений гемостаза, в дозах, обеспечивающих достижение выраженного гипокоагуляционного эффекта, гепарин показан при наличии признаков тромбоза магистрального сосуда с нарушением периферического кровотока, внутрисосудистом гемолизе, а также при необходимости использовании экстракорпораль-ных методов детоксикации и оксигенации крови. Длительность гепари-нотерапии ДВС у детей, страдающих сепсисом, определяется временем, необходимым для полноценной санации пиогенного очага и детоксика-ции организма, восстановления адекватного периферического кровотока. Кровотечение, связанное с отсутствием тщательного хирургического гемостаза, является абсолютным противопоказанием к гепаринотерапии, независимо от характера нарушений гемостаза, до устранения источника кровотечения. Если санация очага гнойной инфекции заключается в хирургическом вмешательстве, применение гепарина возможно не ранее чем через 6—8 часов после операции при условии тщательного хирургического гемостаза. Большой осторожности требует применение гепарина у больных с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки в стадии обострения, а также при кровотечениях в анамнезе. Использование гепарина у детей раннего возраста сопряжено с высокой степенью риска развития геморрагических осложнений, представляющих угрозу для жизни. Поэтому у детей до года проведение антикоагулянтной терапии требует особой осторожности. Применение гепарина в дозах, обеспечивающих достижение гипокоагуляционного эффекта, у новорожденных при сепсисе допустимо только при экстремальных ситуациях, требующих проведения экстракорпоральных методов детоксикации или оксигенации крови, а также при наличии признаков тромбоза магистральных сосудов с нарушением периферического кровотока,