ChildCareInfo

2. Мембранозная обструкция водопровода. Чаще всего наблюдается в случаях с так называемой воспалительной окклюзией. При этой форме водопровод блокирован только нежной фиброзной мембраной. Кандидатами для акведуктопластики являются больные именно этой второй категории и только отчасти некоторые пациенты из числа больных с короткими стенозами (рис. 37-9).

Распознать указанные нюансы до операции позволяет только МРТ.

Различные типы стеноза водопровода мозга: 1 -длинный; б - короткий; в - мембранозный. Подробности в тексте.

37.5.2. Техника операции

Планируя пластику водопровода, желательно привести в соответствие друг с другом его ось и магистральную траекторию введения эндоскопа. Поэтому фрезевое отверстие смещают кпереди, в область края волосистой части головы. После канюлирования переднего рога ригидный эндоскоп продвигают в отверстие Монро и устанавливают против устья водопровода.

Если речь идет об окклюзии мембраной, то ее хорошо видно и после ее перфорации с помощью тупого зонда можно завершить пластику, используя на этом этапе уже фиброэндоскоп и продвинув его в водопровод и далее, в IV желудочек, где сверху для хирурга окажется ромбовидная ямка, а снизу и у торца эндоскопа — сосудистое сплетение.

В случае со стенозом в коническое углубление, которым заканчивается водопровод, бережно проталкивают катетер Фогарти и после ощущения «провала» производят его пластику путем повторного раздувания баллона (рис. 37-10). Затем, если образовавшийся ход соизмерим по диаметру с фиброэндоскопом, можно продвинуть его в IV желудочек. Водопровод и ромбовидная ямка располагаются обычно под углом друг к другу, что следует учитывать, продвигаясь фиброэндоскопом в направлении IV желудочка, управляя его кончиком и слегка изгибая его, чтобы повторить указанный угол. Не менее важно повторить этот маневр и на обратном пути, извлекая фиброэндоскоп из IV желудочка.

37.5.3. Результаты

Ограниченность показаний к акведуктопластике объясняется тем, что бу-жирование и насильственное растягивание фиброзно-измененных и поэтому весьма ригидных тканей четверохолмной пластинки и среднего мозга неизбежно приводят к их надрывам, микрокровоизлияниям и как следствие сопровождаются неврологическими расстройствами. Страдают при этом прежде всего расположенные здесь ядра III и IV нервов с мучительными и, как правило, стойкими глазодвигательными нарушениями. Такое осложнение зарегистрировано у 4 из 17 пациентов, оперированных Schroeder и Gaab.

Немаловажен и такой аспект, как эффективность ликвороциркуляции по реканализированному водопроводу. У 9 пациентов Schroeder и Gaab, будучи неудовлетворенными размерами открывшегося просвета водопровода, были вынуждены прибегнуть к одномоментной вентрикулостомии III желудочка в области его дна. В серии Backlund 2 из 7 больных потребовались повторные ревизия и стентирование из-за рецидива окклюзии, а 3 другим по этой же причине позже пришлось имплантировать традиционный клапанный шунт.

Наш личный опыт основан на трех подобных операциях, из которых только в одном случае с типичной мембранозной окклюзией водопровода его удалось успешно и надолго реканализировать. В двух других наблюдениях с так называемыми короткими стенозами эти попытки оказались безуспешными, и этим больным пришлось произвести одномоментную вентрикулостомию III желудочка. Более того, у одной из больных катетер Фогарти, который мы продвигали в водопроводе в каудальном направлении, как выяснилось позже, проник не в IV желудочек, а, прорвав четверохолмную пластинку, оказался в супрапинеальнои цистерне, что выяснилось только после ее осмотра с помощью фиброэндоскопа, который мы провели в образованный ход. У этой больной надолго развился грубый парез блокового нерва.

Рис. 37-10. Эндоскопическая пластика водопровода мозга: