ChildCareInfo

Больные с окклюзионной гидроцефалией и проблемы, связанные с их лечением, — повседневная реальность для каждого практического нейрохирурга. Окклюзия ликворных путей может быть вызвана разнообразными причинами. В одних случаях это последствие перенесенного внутрижелудочкового кровоизлияния или менингита. У таких детей (обычно в области водопровода мозга или же в IV желудочке, в области отверстия Мажанди) обнаруживаются мем-бранозные спайки и рубцы, которые препятствуют циркуляции ликвора и вызывают окклюзионную гидроцефалию. Стеноз водопровода может быть обусловлен и конституционально-генетическими факторами, например, у больных с нейрофиброматозом. Весьма нередко окклюзия бывает связана с каким-либо прогрессирующим объемным процессом, например опухолью, которая сдавливает и блокирует ликворные пути. Если опухоль операбельна, то ее удаление, как правило, приводит к восстановлению ликвороциркуляции и к излечению. В случаях же с инфильтративно растущими опухолями, при кото-рых, несмотря на их удаление, окклюзия обычно сохраняется, как и у больных с так называемыми неопухолевыми формами окклюзии, рано или поздно требуются ее разгрузка и операция на ликворной системе. Известен ряд других заболеваний и состояний, протекающих с окклюзией ликворных путей, например аномалия Киари, менингомиелоцеле, сидром Денди—Уолкера, в лечении которых необходимо разрешение окклюзии.

Последовательность вентрикулостомии III желудочка

1. Канюлирование переднего рога бокового желудочка эндоскопом через небольшое фрезевое отверстие.

2. Подход в полость III желудочка и фенестрация его дна в области серого бугра с наложением соустья между желудочковой системой и межножковой цистерной [3] (рис. 37-1).

37Л. Обследование и подготовка к операции

Необходимо по возможности тщательно изучить анатомию вентрикулярной системы и межножковой цистерны до операции. Главное и, пожалуй, единственное исследование, с помощью которого можно получить такую информацию, — это МРТ. Сагиттальный срез демонстрирует все анатомические подробности этих структур, прежде всего степень удаленности верхушки основной артерии от спинки турецкого седла, положение мамиллярных тел, состоятельность и проходимость межножковой и препонтинной цистерн и, наконец, свободу доступа в инфундибулярную область сквозь отверстие Монро (рис. 37-2).

Рис. 37-1. Схема эндоскопической вентрикупостомии III желудочка.

Слева: трехмерная реконструкция МРТ головы больного с окклюзионной гидроцефалией. Указана траектория, по которой эндоскоп следует провести в III желудочек сквозь мозговую мантию, передний рог и отверстие Монро. Справа: анатомия срединной (сагиттальной) плоскости мозга. Показано положение эндоскопа, который установлен в просвет III желудочка сквозь правое отверстие Монро. Дно III желудочка перфорировано и в межножковую цистерну введен катетер Фогарти с раздуваемым балло-

37.2. Обезболивание и техника операции

Операцию производят в условиях эндотрахеального наркоза и ИВЛ. Пациента укладывают на спину и фиксируют его голову на подголовнике в несколько приподнятом положении с таким расчетом, чтобы место предполагаемой трефинации оказалось наивысшей точкой свода черепа. Это предотвратит наса-сывание воздуха в полость черепа во время процедуры. Можно прибегнуть к раме жесткого крепления типа «Mayfield» или же воспользоваться стереотакси-ческой рамой, однако если речь идет только о вентрикулостомии, то достаточно обычной фиксации головы к подголовнику операционного стола лейкоплас-тырной лентой (рис. 37-3).

Определение места для трефинации имеет большое значение. Следует помнить о том, что мощный и ригидный инструмент должен пройти сквозь мозговую мантию, а затем сквозь отверстие Монро к премамиллярной мембране, которая отделяет Ш желудочек от межножковой цистерны, причем в точности кпереди от расположенной в ней развилки основной артерии. Длина такого пути составляет 85—90 мм, иногда до 100 мм. Если три перечисленных пункта, включая костное отверстие, не расположились на одной прямой, то какой-то из них, а именно отверстие Монро, придется смещать. Такая тракция нежелательна, поэтому следует подчеркнуть, что доступ в межножковую цистерну также должен осуществляться под оптимальным углом, чтобы этому не препятствовали верхушка основной артерии и спинка турецкого седла. Не следует упускать также из виду, что активные угловые смещения эндоскопа, стоящего в желудочке, неизбежно травмируют вещество лобной доли. Это в свою очередь приводит к подкравливанию по штихт-каналу в желудочек, замутняет среду и существенно ухудшает условия проведения операции. G. Guiot, М. Sayers, H. Hoffman и некоторые другие хирурги использовали для наведения инструмента стереотаксический метод [14, 15, 30], а Р. Kelly [18] сочетал