ChildCareInfo

Некоторые хирурги предпочитают использовать перед диссекцией дна электрокоагуляцию или лазер, однако большинство экспертов считают это потенциально опасным в плане возможных осложнений, в первую очередь эндокринных, не говоря об опасности ранения крупных артерий. Шунтирование высокочастотного тока в жидкой среде может произойти в непредсказуемом направлении и вызвать термическое повреждение основной артерии, задних мозговых или перфорирующих ветвей. Лазер в этой ситуации не менее опасен. В одной из детских клиник Питсбурга было отмечено даже формирование аневризмы основной артерии спустя месяц после вентрикулостомии, во время которой для гемостаза использовали лазер [24]. Поэтому коагуляция в этой области весьма нежелательна, и мы предпочитаем выполнять эти манипуляции с помощью катетера Фогарти или микроножниц, рассекая мембрану вдоль сосудов и контролируя каждое движение. Если тем не менее какой-то из сосудов был поврежден и наблюдается упорное подкравливание, то мы предпочитаем выжи-дание и ирригацию. Такое кровотечение рано или поздно прекращается самопроизвольно.

Рис. 37-6. Рентгеновская и эндоскопическая анатомия структур дна и задних отделов III желудочка при опухоли среднего мозга у 12-летнего пациента.

Вверху: Т2-взвешенный сагиттальный срез головы. Вентрикуломегалия, резко расширенные III и боковые желудочки вследствие окклюзии водопровода опухолью среднего мозга (крохотный сферический Т2-гиперинтенсивный очаг у рострального устья водопровода). Внизу: эндоскопическая картина сквозь эндоскоп, введенный в правое отверстие Монро (оптика 30°, угол зрения показан стрелкой на МРТ-изображении). Спереди видна воронка гипофиза в виде пунцового конического углубления (треугольник). Кзади и вплоть до мамиллярных тел (mb) видна голубовато-серая и истонченная премамиллярная мембрана. Ближе к задним отделам рельеф дна III желудочка деформирован внутримозговой опухолью, которая инфильтрирует ткань среднего мозга и, располагаясь преимущественно справа (стрелка), сдавливает ростральное устье водопровода, вызывая его полную окклюзию.

Завершив вентрикулостомию, полезно осмотреть задние отделы III желудочка и область устья водопровода. Для этого, как правило, достаточно использовать скошенную 30° оптику и, подведя эндоскоп к нижнему краю обычно растянутой и истонченной интерталамической массы, заглянуть под нее. Если причиной окклюзии является опухоль среднего мозга или пинеальной области, то хирург сразу же обнаруживает ее в этой области и может произвести ее биопсию (рис. 37-6). В случаях со стенозами водопровода обычно выявляется типичное воронкообразное расширение его устья, а выше растянутой и истонченной задней комиссу-ры можно нередко видеть широкий супрапинеальный карман с желтовато -серой шишковидной железой, просвечивающей сквозь арахноидальную оболочку (рис. 37-7).

Манипулируя в III желудочке, следует помнить о том, что неоправданно длительное пребывание в его полости, иллюминация и разогрев структур гипоталамуса мощным световым потоком эндоскопа, а также повторный контакт его эпендимы с растворами, используемыми для ирригации, нежелательны и отягощают послеоперационный выход. Согласно шутливому, но очень меткому определению американского нейрохирурга A. Cohen, во время вентрикуло-стомии III желудочка хирургу следует придерживаться «bank-robbers' credo -get inside, get the money and get out» (т.е. девиза грабителей банков — «забраться внутрь, взять деньги и побыстрее скрыться»).

Извлекая эндоскоп из желудочков, полезно задержаться на уровне переднего рога и по возможности заменить скопившийся там воздух раствором Рингера. Пневмоцефалию можно предупредить, если внимательно следить за притоком жидкости в ходе операции и давлением в желудочках. Это важно еще и в плане профилактики коллапса мозга и субдуральных скоплений жидкости и крови.

Отверстия в оболочке и кости полезно прикрыть гемостатической губкой. Нужно тщательно и герметично ушить апоневроз, а кожу достаточно зашить косметическим внутрикожным швом.