ChildCareInfo

В части случаев после вентрикулостомии III желудочка отмечаются обмен-но-эндокринные расстройства. Среди них описываются полиурия-полидип-сия и булимия. Они наблюдается нечасто, и им, как правило, предшествуют упорное кровотечение, коагуляция и достаточно травматичные манипуляции в III желудочке. В любом случае эти явления носят невыраженный характер, проходят сами и специального лечения, как правило, не требуют.

Более серьезные осложнения с развитием парезов или кровоизлияния наблюдаются крайне редко и так же, как и единичные летальные исходы, упоминаются лишь в отдельных и преимущественно ранних публикациях и обусловлены плохим оборудованием и недостаточным опытом.

37.4. Отдаленные результаты

Несмотря на то что принципы и техника вентрикулостомии III желудочка известны уже почти 80 лет, эта эндоскопическая операция приобрела популярность только в последнее десятилетие. Поэтому сведений об отдаленных результатах, полученных в больших сериях наблюдений, сравнительно немного и сроки катамнестического наблюдения в целом не превышают 3—5 лет [6—8, 12, 13, 16, 18, 25, 26, 28, 29]. Общий вывод, который можно сделать на основании этих работ, сводится к следующему. Эндоскопическая вентрикулостомия приводит к избавлению от симптомов гидроцефалии в 70—80% наблюдений, и этот эффект остается стойким в продолжение 4—5 лет регулярного наблюдения. Собственный опыт (120 последовательных наблюдений) подтверждает этот вывод. Что же представляют собой 20—30% неудач?

Анализируя результаты, полученные в различных сериях, можно отметить два важных обстоятельства, которые во многом предопределяют успех и в наибольшей степени сказываются на исходе операции. Во-первых, это хорошо демонстрирует кривая обучаемости хирургов: по мере накопления личного опыта уменьшается число осложнений и возрастает число успешно разрешенной гидроцефалии. Во-вторых, важен отбор больных. Исходы в целом несколько хуже, если, кроме классической обструктивной тривентрикуломе-галии, в серию включались больные с миеломенингоцеле, мальформацией

Денди—Уокера и младенцы в возрасте до 11 — 12 мес, особенно с постгеморрагической или постменингитической формой гидроцефалии (см. ниже). Таким образом, мы видим, что на результаты и прогноз влияют два основных фактора: хирургическая техника и рационально сформулированные показания к операции.

Вероятность успеха в случае применения эндоскопической вентрикулос-томии III желудочка в зависимости от клинической формы гидроцефалии:

Высокая вероятность (> 75%)

♦ Приобретенный стеноз водопровода

♦ Опухоли, блокирующие отток ликвора из желудочков мозга

Средняя вероятность (50— 70%)

♦ Миеломенингоцеле (пациенты в возрасте старше 1,5—2 лет, в том числе ранее шунтированные)

♦ Врожденный стеноз водопровода

♦ Кистозные ликворные мальформации с блоком на путях ликворотока

♦ Ранее шунтированные пациенты с:

— щелевидными желудочками (слит-синдром);

— рецидивирующей или не поддающейся лечению инфекцией;

— рецидивирующей или не поддающейся лечению механической несостоятельностью шунта

Низкая вероятность (< 50%)

♦ Миеломенингоцеле (новорожденные, ранее не шунтированные)

♦ Постгеморрагическая гидроцефалия

♦ Постменингитическая гидроцефалия (исключая случаи с локальной обструкцией водопровода)

В одном из недавно опубликованных исследований была сделана попытка выделить факторы, которые предопределяют неблагоприятный исход эндоскопической вентрикулостомии III желудочка [12]. При этом статистически достоверными оказались наличие шунта (неважно, состоятельного или отказавшего), а также менингита в анамнезе. Все остальное, включая возраст больных, уровень окклюзии, технические аспекты и многое другое, оказалось по результатам этого исследования статистически недостоверным.

С одним из этих выводов трудно согласиться. Идеальными кандидатами для эндоскопической вентрикулостомии являются прежде всего больные с приобретенным стенозом водопровода, а также пациенты, имеющие доброкачественные новообразования покрышки среднего мозга и четверохолмной пластинки. Даже в очень запущенных случаях у больных с грубейшими эмоционально-личностными нарушениями, парапарезами, атаксией, расстройствами походки и прогрессирующей деменцией в сочетании с недержанием мочи после операции восстанавливаются когнитивные способности, моторика и приемлемое качество жизни и этот эффект стойко удерживается. То же самое можно сказать в отношении пациентов, имеющих иноперабельные опухоли в области охватывающей цистерны или IV желудочка. Еще совсем недавно подобным больным традиционно имплантировали клапанные шунты, а если впоследствии эти устройства становятся несостоятельными или даже инфицируются, эндоскопическая вентрикулостомия — превосходная альтернатива их ревизии [2, 5, 17, 20].