ChildCareInfo

Рис. 37-7. Рентгеновская и эндоскопическая анатомия структур дна и задних отделов III желудочка при постменингитическом стенозе водопровода у 5-летнего ребенка.

Вверху: "-взвешенный сагиттальный срез головы. Признаки очень давней окклюзионной водянки с уплощением инфундибулярной части III желудочка и дивертикулом в направлении супрапинеального кармана и четверохолмной цистерны. Водопровод стенозирован на всем протяжении. Внизу: эндоскопическая картина задних отделов III желудочка (эндоскоп проведен туда сквозь отверстие Монро, оптика 30°, угол зрения указан стрелкой на МРТ-изображении). Треугольник указывает на стенози-рованное устье водопровода, длинные белые стрелки - на заднюю комиссуру, черная стрелка - на сосудистое сплетение III желудочка.

37.3. Ранний послеоперационный период

В послеоперационном периоде оценивают состояние ликвороциркуляции и эффективность вентрикулостомии по динамике клинических симптомов. Полезно на следующий день выполнить КТ и как минимум 1 раз, обычно через сутки после операции произвести люмбальную пункцию с медленным выведением 20—25 мл ликвора. Обычно в течение первых 3—4 сут после вмешательства проводят профилактическую антибактериальную терапию антибиотиками широкого спектра. Всем больным впоследствии должна быть произведена МРТ. Это исследование демонстрирует обычно типичный феномен «flow-void» в области вентрикулостомы, указывающий на турбулентный ток и осцилляцию ликвора по ней, что свидетельствует о состоятельности произведенной вентрикулостомии (рис. 37-8).

Больные обычно легко и быстро выходят из наркоза. Если гипертензивная симптоматика в клинической картине преобладала, то практически у всех больных уже с первого дня отмечается явное улучшение состояния, разрешаются все окклюзионные и гипертензивные симптомы. Чуть позже смягчаются и проходят другие симптомы гидроцефалии (атаксия, диплопия, мнестические расстройства и т.д.). Следует особо отметить, что такое клиническое благополучие обыч-но не соответствует степени вентрикуломегалии и давлению в люмбальнои цистерне. Если ее пропунктировать на 1 —2-й день после операции, то давление обычно оказывается повышено. То же можно сказать и о размерах желудочков,

Рис. 37-8. МРТ головы: окклюзионная водянка, которая обусловлена глиальной опухолью покрышки среднего мозга и четверохолмия (исследование выполнено на 8-е сутки после эндоскопической вентрикулостомии III желудочка): а - "-взвешенный сагиттальный срез. В ткани серого бугра тотчас кпереди от мамиллярных тел виден небольшой дефект. Феномен «flow-void» проявляется в виде черной полосы, которая указывает на соустье между цистерной и III желудочком, и соответствует осциллирующему току лик-вора. На сагиттальном (б) и аксиальном (в) Та-взвешенных изображениях этот феномен выявляется еще более отчетливо.

которые при исследовании в первые дни после операции, как правило, остаются большими. Видимо, это не должно вызывать какого-либо беспокойства, так как состояние больных остается стабильно хорошим и застойные изменения на глазном дне в случаях, где они имелись, убедительно регрессируют, хотя и не так быстро, как после имплантации традиционных шунтов. Это обстоятельство отмечают и другие хирурги [19, 29]. Впоследствии обычно уменьшается и степень вентрикуломегалии, однако следует отметить, что после вентрикулосто-мии желудочки и в более поздние сроки обычно не восстанавливают свою обтічную щелевидную форму и у большинства больных выглядят гидроцефальными, несмотря на полное клиническое благополучие [3].

Следует учитывать, что у больных с давней обструктивной гидроцефалией резорбция ликвора подавлена и в любом случае требуется определенное время на установление равновесия ликвороциркуляции в новых условиях, создавшихся после вентрикулостомии. Мониторирование внутричерепного давления показывает, что его физиологические постуральные изменения нормализуются при этом не сразу, а как минимум неделю спустя [11]. Небольшая внутрижелудочковая и субдуральная пневмоцефалия мало беспокоит больных и обычно разрешается к исходу 1-й недели. То же можно сказать и о плеоци-тозе в люмбальном ликворе, который отмечается у части больных и может иногда достигать даже 300—1000/мл. Это, как и гипертермия, отмечаемая нередко в 1—2-е сутки после операции, по-видимому, является результатом манипуляций на структурах гипоталамуса. Аналогичные явления наблюдались и другими хирургами [1]. Редко плеоцитоз, лихорадка и клинические симптомы менингизма могут затянуться, и в таких случаях уже приходится говорить о вентрикулите.