ChildCareInfo

Перфорация дна III желудочка представляет собой всего лишь небольшое ранение мозга и его оболочек. Как любой другой свежей ране, вентрикулостоме присуща тенденция к спонтанному заживлению, и единственное, что этому препятствует, — постоянный пульсирующий ток ликвора. Если скорость движения ликвора критически мала, заживление вентрикулостомы почти неминуемо. Именно этим мы склонны объяснять рецидивы окклюзии и гидроцефалии, если вскоре после успешной эндоскопической процедуры были произведены прямые операции и удаление опухолей, блокировавших водопровод мозга. У этих больных задние отделы III желудочка широко вскрываются во время резекции опухолей, открывая альтернативный путь оттоку ликвора непосредственно в охватывающую цистерну, что сразу же сказывается на скорости пульсирующего движения ликвора по вентрикулостоме в области дна III желудочка — она затягивается и заживает. Позже по мере формирования спаечного процесса в четверохолмной цистерне и облитерации раневого хода окклюзия рецидивирует. По этой же причине следует удалить или по крайней мере перевязать шунт, если он имеется у больного. Шунты ведут себя порой весьма неожиданно. Функция вроде бы уже отказавшего устройства может через какое-то время вдруг вновь восстановиться, и за это время вентрикулостома может зажить, а гидроцефалия — рецидивировать из-за очередного отказа шунта.

Кроме анатомической проходимости вентрикулостомы, успех и клинический эффект эндоскопической вентрикулостомии прямо зависят от сохранности механизмов резорбции и их компетентности. Воспалительная или постгеморрагическая облитерация субарахноидальных пространств делает прогноз сомнительным, и эндоскопическая операция у таких больных имеет немного шансов на успех. Поэтому у недоношенных детей с постгеморрагической гидроцефалией на фоне открытых швов, незаращенного родничка и недоразвитых парасинусных лакун их формально окклюзионная гидроцефалия вряд ли может быть разрешена с помощью вентрикулостомии. Более чем в половине таких попыток потом так или иначе приходится прибегнуть к шунтированию. Поразительно, но, если эти шунты отказывают позже, когда таким детям уже 3—5 лет, вентрикулостомия оказывается у них вполне эффективной.

37.5. Энцоскопическая пластика водопровода мозга

Бужирование и катетеризация стенозированного водопровода — операция не новая и раньше применялась неоднократно во время обычных микрохирургических операций, как правило, при заднечерепных доступах, через IV желудочек [9, 10, 21, 22]. Реже упоминается о попытках бужирования водопровода в рострокаудальном направлении, из III желудочка, причем такие процедуры обычно перкутанные и выполнялись под рентгенологическим контролем или же основаны на стереотаксической технике. В 1981 г. Backhand описал технику сте-реотаксического стентирования водопровода и сообщил о результатах ее применения у 7 больных с идиопатическим стенозом водопровода [4].

Первые сообщения об эндоскопической технике стентирования и пластики стенозированного водопровода у больных с окклюзионной водянкой появились только в 1990-х годах [23, 27], однако среди этих редких публикаций наибольшая серия последовательных наблюдений описана Schroeder и Gaab (1999), выполнившими эту операцию у 17 больных [31]. В 1 из этих 17 случаев в стенотически суженном водопроводе после его пластики был оставлен силиконовый стент, а у остальных больных его просвет был расширен с помощью катетера Фогарти или пробужирован телом 2,5-миллиметрового фиброэндос-копа, который вводили сквозь хирургическую оболочку, не вынимая из мозга ригидный инструмент.

37.5.1. Обследование и дооперационная подготовка

Хирургическая и рентгеновская анатомия у больных со стенозами водопровода разнится от случая к случаю. Выделяют как минимум две его разновидности.

1. Сужение просвета водопровода вплоть до полной обструкции. При этой форме стенозов картина может варьировать от запустения водопровода на всем его протяжении, начиная от рострального устья в III желудочке и кончая его выходом в IV желудочек из-под верхнего паруса (так называемые длинные стенозы, что чаще бывает у больных с нейрофиброматозом и небольшими доброкачественными тектальными опухолями) вплоть до ограниченной каудальной обструкции в области выхода в IV желудочек, которая сопровождается воронкообразным расширением рострального устья и самого водопровода (короткие стенозы), что соответствует обычно его идиопатической врожденной блокаде или же является результатом эпендимита и внут-рижелудочкового кровоизлияния, перенесенных в младенчестве.