ChildCareInfo

Рис. 37-2. Рентгеновская анатомия структур дна III желудочка в случае обструктивной гидроцефалии, обусловленной опухолью четверохолмной пластинки.

Вверху: слева - 1,-взвешенный сагиттальный срез, справа - Т2-взвешенное аксиальное изображение; внизу: увеличенные фрагменты этих изображений, демонстрирующие главные анатомические ориентиры в области межножковой цистерны и дна III желудочка, которые используются во время его эндоскопической вентрикулостомии: верхушку основной артерии (белые стрелки) и спинку турецкого седла (черные стрелки).

стереотаксическое наведение лейкотома с эндоскопическим контролем только на этапе фенестрации дна III желудочка. Располагая отработанной техникой стереотаксического наведения и применяя ее у отдельных больных, мы тем не менее не считаем ее необходимой во всех случаях, особенно при наличии более или менее выраженной вентрикуломегалии. Трефинация, произведенная в оптимальном месте, как правило, обеспечивает успех, и это место следует искать кпереди от коронарного шва, но не далее чем на 1—1,5 см от него и на 2—3 см в сторону от сагиттального шва (см. рис. 37-3).

Рис. 37-3. Эндоскопическая вентрикулостомия III желудочка: положение пациента на операционном столе и оптимальное место для доступа в желудочки мозга.

Слева: больной интубирован и введен в наркоз. Подбородок приведен к груди, голова фиксирована к подголовнику с помощью лейкопластырной ленты. В области предполагаемой трефинации и разреза кожи над премоторной областью выбрита небольшая полоска; справа: краниотопометрические ориентиры, используемые при выборе оптимального места трефинации.

После коагуляции и рассечения твердой мозговой оболочки коагулируют и рассекают кору. Мозг у больных обычно напряжен и иногда даже выбухает сквозь разрез в оболочке. Если в разрезе оболочки показалась корковая вена, ее лучше коагулировать и пересечь, а не смещать в сторону, как это делается во время обычных пункций мозга. Следует добиться тщательного гемостаза и убедиться, что этот разрез легко пропускает сквозь себя эндоскоп. Вентри-кулярная пункция — стандартная процедура, и в случае вентрикуломегалии особых проблем не составляет. Тем не менее с учетом размеров эндоскопа, представляющего собой мощный троакар диаметром более 6 мм, эта манипуляция должна быть выполнена особенно деликатно с первого же раза, на необходимую глубину и в оптимальном направлении. Поэтому следует заранее навести его в направлении отверстия Монро. Ориентиром для этого служит воображаемая точка пересечения биаурикулярной линии и сагиттальной плоскости головы (см. рис. 37-3). Драпировка стерильным бельем должна быть произведена таким образом, чтобы эти ориентиры можно было легко нащупать и учесть перед канюлированием желудочка. Попадание в желудочек воспринимается обычно в виде характерного ощущения «провала». Если на ожидаемой глубине этого ощущения не возникло, то дальнейшее продвижение эндоскопом вглубь недопустимо. Лучше вернуться к началу манипуляции и, удостоверившись в топографических ориентирах, повторить пункцию. Представление о глубине погружения можно составить при изучении сагиттальных МРТ. В сомнительных случаях можно прибегнуть к предварительной пункции желудочка стандартной мозговой канюлей и уже потом ка-нюлировать его эндоскопом.

Рис. 37-4. Этапы эндоскопической вентрикупостомии III желудочка:

а - эндоскоп установлен в правый боковой желудочек сквозь вещество лобной доли в премоторной области (оптика 30°). В центре - растянутое, широкое отверстие Монро, к которому конвергируют сосудистое сплетение, стриоталамическая и септальные вены (см. также рис. 37-5, а); б - эндоскоп проведен в расширенный III желудочек и установлен над его дном (здесь и далее везде оптика 0°). Идентифицируются (спереди назад) голубовато-серая конечная пластинка, проминирующая хиазма, вишневого цвета коническое углубление, которое соответствует воронке гипофиза, спинка турецкого седла, за которой сквозь истонченную ткань серого бугра чернеет межножковая цистерна, просвечивающие сквозь эту же ткань артерии задней части виллизиева круга вместе с задними перфорантами, и ма-миллярные (сосцевидные) тела (см. также рис. 37-5, б); в - премамиллярная мембрана фенестрирует-ся с помощью микрокусачек по средней линии в промежутке между верхушкой основной артерии и спинкой турецкого седла вместе с подлежащим верхним мезенцефальным листком арахноидальной мембраны Лиллиеквиста; гид- моделирование вентрикулостомы с помощью катетера Фогарти; е -вентрикулостомия осуществлена. Края вентрикулостомы и весь комплекс структур дна живо пульсируют в такт с сердцем, указывая на осцилляцию ликвора в цистерны и обратно; ж - эндоскоп проведен сквозь вентрикулостому в межножковую цистерну и установлен на уровне спинки седла (белая полоса спереди). Кзади от нее - скат, обрамляющий спереди препонтинную цистерну. В центре - ствол основной артерии, которая, повторяя контуры передней поверхности моста, стремится каудально к месту слияния позвоночных артерий. Хорошо видна ячеистая структура мембраны Лиллиеквиста.