ChildCareInfo

Рис. 37-5. Эндоскопическая вентрикулостомия III желудочка: основные анатомические ориентиры: а: 1 - септальные вены, 2 - межжелудочковая перегородка, 3 - свод мозга, формирующий передний край отверстия Монро, 4 - стриоталамическая вена, 5 - сосудистое сплетение; б: 1 - хиазма, 2 -воронка гипофиза, 3 - спинка турецкого седла, 4 - правая задняя соединительная артерия, 5 - верхушка основной артерии, 6 - мамиллярные тела.

Если желудочки сравнительно невелики и существует реальный риск промахнуться, то можно прибегнуть к той или иной разновидности стереотаксического наведения, будь то стандартная рама или навигационная система, либо воспользоваться следующим приемом. Вначале канюлируют желудочек тонким силиконовым катетером и с его помощью одномоментно нагнетают в желудочки до 30—40 мл теплого раствора Рингера-лактата, а затем немедленно заменяют катетер эндоскопом.

Осмотревшись в боковом желудочке, следует установить эндоскоп над отверстием Монро и продвинуть его затем в Ш желудочек. Иногда, сменив ман-дрен на оптику, хирург не видит поначалу ни этого отверстия, ни сосудистого сплетения, которое и помогает отыскать его. В таких случаях нужно осторожно перемещать эндоскоп вдоль стенок желудочка и внимательно следить за венами эпендимы, перемещаясь в сторону возрастания их калибра. Рано или поздно они (вены) приведут к сплетению, а затем и к отверстию Монро (рис. 37-4, а; см. рис. 37-5, а). В сложной ситуации полезно воспользоваться скошенной (30°) оптикой, которая расширяет обзор.

Очутившись в III желудочке, лучше каким-то образом зафиксировать положение эндоскопа (например, с помощью ретракторов «Greenberg» или «Leila»; рис. 37-5), чтобы предотвратить возможность его одномоментного и грубого смещения. Только на очень короткое время, чтобы сменить оптику или воспользоваться каким-либо инструментом, можно доверить эндоскоп ассистенту. Лучше всего никогда не выпускать эндоскоп из своей левой руки и, не отрывая глаз от монитора, предоставить помощникам возможность подавать все остальное себе в правую руку.

Вентрикулостомию начинают с перфорации дна желудка в пределах так называемой премамиллярнои мембраны. Обычно эта мембрана растянута и истончена и сквозь нее, как правило, просвечивает и хорошо различима верхушка основной артерии. Спинка турецкого седла в виде пологого горба про-минирует в желудочек и тоже легко различима на расстоянии 4—5 мм кпереди от основной артерии. Перфорацию следует производить по средней линии между этими двумя ориентирами (см. рис. 37-2, 37-4, 37-5). Если это расстояние недостаточно велико и между ними тесно, можно, нагнетая жидкость в желудочек, попытаться растянуть мембрану книзу в направлении межножко-вой цистерны и, осторожно смещая кзади мамиллярные тела тупым зондом, проведенным через вспомогательный инструментальный канал, раскрыть себе пространство для манипуляций.

Образовавшееся отверстие расширяют с помощью катетера Фогарти и/или микроножниц до размеров не менее 5—7 мм. После этого необходимо осмотреть межножковую и препонтинную цистерны. Для этого можно воспользоваться выдвигающейся скошенной оптикой (см. рис. 37-4, ж). Если для этой цели используется фиброэндоскоп, то его проводят сквозь наружную, хирургическую, оболочку ригидного инструмента. При наличии в цистернах дополнительных арахноидальных мембран или густой сети трабекул их следует по возможности рассечь для беспрепятственного пассажа ликвора в каудальном направлении. На этапах диссекции арахноидальных листков в межножковой цистерне очень важно иметь возможность для одномоментного использования двух микроинструментов, что конструктивно предусмотрено в современных версиях ригидных нейроэндоскопов.

Дно III желудочка после наложения соустья с цистерной начинает живо пульсировать. Если дно перфорировано, а пульсации нет, то это говорит о том, что арахноидальная оболочка осталась интактной и окклюзия не разрешилась. Тогда следует продвинуть эндоскоп вглубь и обязательно фенес-трировать арахноидальную мембрану. Только проследив скат и ствол основной артерии в препонтинной цистерне, можно считать миссию выполненной.