ЛейкозыСтраница 14
3) циклофосфан (СР) внутривенно капельно за 1 ч, дни 29 и 43-й;
4) цитозар в возрастных дозировках эндолюмбально на 29 и 43-й дни.
Следующий этап в терапии — интенсификация (рис. 103). Интенсификация I и II включает в себя 3-часовое внутривенное вливание высо-кодозированного цитозара в дозе 3 г на 1 кв. м каждые 12 часов с утра 1-го дня до вечера 3-го дня; випизид-инфузия в течение одного часа внутривенно 125 мг на 1 кв. м поверхности тела в сутки за час до начала введения цитозара, дни: 2, 3, 4, 5-й. Примечания к терапии высокодози-рованным цитозаром:
1) препарат цитозар может применяться только в ампулах емкостью 500 и 1000 мг;
2) необходимо промывание глаз 0,9%-м раствором натрия хлорида: 10 капель в глаз каждые 6 часов в дни 1—3-й; назначение кортикостеро-идных глазных капель (1%-й раствор гидрокортизона) по 2 капли в оба глаза каждые 6 часов в дни 4, 5-й;
3) внутривенное введение витамина В6 (пиридоксина) по 150 мг на 1 кв. м каждые 12 часов с 1-го по 5-й день за 30 мин до высокодози-рованного цитозара для снижения токсического его влияния на слизистые оболочки.
По окончании пятидневного курса химиотерапии интенсификации следует ожидать фазу аплазии костного мозга на 21—28-й дни. В течение этого времени пациенты должны находиться в стационаре. При уменьшении числа лейкоцитов ниже 0,2 ■ 109/л назначают парентераль-
но антибиотики для профилактики сепсиса: как правило, в дополнение к бисептолу (5 мг на 1 кг массы тела по триметоприму) назначаются аминогликозид и цефалоспорин. При подозрении на грибковые инфекции показана терапия с применением системных антимикотиков.
II блок интенсификации следует начинать после одной недели паузы при восстановлении нормальных показателей периферической крови с соблюдением условий для блока I интенсификации.
Лечение поражений ЦНС. Для всех пациентов эндолюмбально ци-тозар применяется в дозировках, зависящих от возраста, при первой диагностической люмбальной пункции и во время консолидации на 1, 15, 29 и 43-й дни. Пациенты, имевшие первичное поражение ЦНС больше 10 клеток в 1 мм3 и/или первоначальное число лейкоцитов выше 70 ■ 10'/л, получают профилактическое краниальное облучение. Принципиально облучение проводится только по окончании фаз интенсивной химиотерапии, т. е. через четыре недели после окончания интенсификации Н, и начинается параллельно с поддерживающей терапией. Кроме применения эндолюмбального цитозара при первичной пункции, при поражении ЦНС продолжается его использование с недельными промежутками до «санации» ликвора в сумме, по меньшей мере, троекратной. При тромбоцитопении люмбальная пункция выполняется после трансфузии тромбомассы. Все последующие дозы цитозара э/л предусмотрены, как и при профилактическом лечении.
Облучение головы, Гр
Возраст Профилактическое Терапевтическое
< 1 года 12 20
от 1 до 3 15 24
> 3 лет 18 24
Облучение выполняется с помощью установки «Телекобальт-60» или линейного ускорителя. При этом в поле облучения попадает весь мозг, позадиглазное пространство и все основание черепа, а также особенно трудная для облучения средняя черепная ямка, не беря в расчет височ-но-нижнечелюстные суставы. Ежедневная однократная доза составляет не более 2 Гр, а недельная доза — не более 10 Гр. При одностороннем или двустороннем поражении яичек у мальчиков должно проводиться терапевтическое облучение пораженного яичка или, соответственно, обоих яичек в дозе от 20 до 24 Гр (лучше — на этапе I фазы консолидации).
Поддерживающая терапия начинается через 4 недели после окончания блока интенсификации II и включает: 6-тиогуанин — 40 мг на 1 кв. м внутрь ежедневно, цитозар — 40 мг на 1 кв. м подкожно каждые 4 недели в течение четырех дней подряд при числе лейкоцитов: > 2 ■ 10'/л — 100% дозы; от 1,0 до 2,0 ■ 10'/л — 50% дозы, <1,0 ■ 10'/л — не назначается. Критерии начала цикла подкожного введения цитозара: при числе лейкоцитов 2,0- 10'/л и тромбоцитов > 80- 10'/л. Если эти условия не соблюдены, проводится однонедельная пауза с продолжением терапии 6-тиогуанином. Раз начатый блок терапии цитозаром должен быть, невзирая на значения лейкоцитов и тромбоцитов, доведен до конца и может быть прерван только в случае осложнений: инфекции с повышением температуры тела. У пациентов с устойчивой первичной ремиссией терапия прекращается по прошествии в общей сложности 1,5 лет (считая от начала терапии-индукции).