ChildCareInfo

Для выполнения данной операции с помощью артроскопа нужен ассистент, так как для хорошего осмотра и удобства манипулирования в полости сустава инструментом необходима устойчивая фиксация конечности в изменяемых в ходе операции положениях.

Резекцию суставного хряща производят с помощью острой ложки, вводимой в полость коленного сустава через верхний заворот. Для этого коленный сустав дополнительно обрабатывают йодонатом. Под контролем артроскопа, установленного в полости верхнего заворота, выбирают место пункции. Для введения острой ложки в полость сустава проводят разрез скальпелем длиной 3—4 мм. В полость сустава вводят ложку Фолькмана.

Рис. 33-11. Болезнь Левена. Схема кюретажа надколенника под контролем артроскопа.

После окончательного установления необходимого объема кюретажа острую ложку подводят к патологическому очагу и выполняют его частичную резекцию. После сглаживания суставной поверхности надколенника при отсутствии выраженного разволокнения и растрескивания хрящевой пластинки ложку удаляют из полости сустава. Обязательным этапом, завершающим эндоскопический кюретаж суставного хряща, является тщательное промывание полости сустава для максимального удаления резецированных хрящевых элементов. После диализа полости сустава жидкость тщательно удаляют с помощью отсоса и извлекают инструменты артроскопа. На рану места введения тубуса артроскопа и введения хирургического инструмента в области верхнего заворота накладывают одиночные швы.

В настоящее время аналогичная манипуляция проводится с помощью шейвера. Для этого необходимо заполнить полость коленного сустава физиологическим раствором. Через верхнебоковой доступ (латеральный или медиальный в зависимости от локализации очага) вводят рабочую часть шейвера, подключенную к отсосу. Режущей частью шейвера производят кюретаж патологически измененной суставной поверхности надколенника в пределах здоровых тканей. Преимуществом шей-вера перед ложкой Фолькмана является то, что в полости коленного сустава практически не остаются свободные хондромные тела, которые самостоятельно могут провоцировать появление синовита в послеоперационном периоде.

На ранних этапах нашей работы из-за отсутствия необходимого оперативного инструментария (шейвера) после артроскопического подтверждения диагноза остеохондропатии суставной поверхности надколенника II—III стадии (болезнь Левена) производилась артротомия коленного сустава. В положении больного лежа на спине пораженную конечность укладывают под углом 45—50° на фиксатор. Из парапателлярного доступа, латерального или медиального, в зависимости от локализации очага поражения, послойно вскрывают коленный сустав. После вскрытия сустава конечность максимально переразгибают, суставную поверхность надколенника ротируют в сторону операционной раны. Патологический очаг резецируют с помощью скальпеля и ложки Фолькмана в пределах здоровых тканей. Рану послойно ушивают наглухо, накладывают асептическую повязку. Конечность помещают в гипсовую лонгету.

После выписки из стационара больным назначают ограничение физических нагрузок на пораженную конечность, ЛФК, массаж, санаторно-курортное лечение. Отдаленные результаты лечения оценивают, как при болезни Кенига.

Результатні. В наших наблюдениях результаты оценивались только по клиническим данным, поскольку невозможно было получить рентгенологическое подтверждение эффективности (или неэффективности) лечения, а использование инвазивных методов для определения состояния внутрисуставных структур мы сочли нецелесообразным. Полученные результаты расценены как отличные в 100% случаев.

Заключение. Болезнь Левена является не такой редкой патологией детского возраста, как это считалось ранее. Сложность постановки диагноза связана с отсутствием достоверных рентгенологических признаков и патогномоничных клинических симптомов. В большинстве случаев дети госпитализируются в травматологические отделения с другими диагнозами. Прямая травма надколенника ифает ведущую роль в возникновении остеохондропатии суставной поверхности надколенника. Единственный достоверный метод диагностики болезни Левена — артроскопия коленного сустава, которая позволяет подтвердить диагноз, выявить степень изменения суставного хряща и определить дальнейшую лечебную тактику.

33.3. Дискоидный мениск

Этиология. По данным литературы, дискоидные мениски встречаются в основном у детей старшего возраста и составляют около 3,5% больных с хирургической патологией коленного сустава. В настоящее время существует несколько теорий причины возникновения дискоидных менисков. Ряд авторов утверждают, что главная причина формирования дискоидного мениска — задержка развития [6]. К 3—4 мес внутриутробного развития мениски у плода имеют форму дисков, расположенных между суставными частями. Затем происходит их обратное развитие в центральной части, что приводит к образованию мениска полулунной формы. При частичной остановке процесса обратного развития сохраняется мениск фетальной формы. По данным других авторов, мениск ко времени рождения имеет дискоидную форму, а его перестройка начинается под воздействием функциональной нагрузки и заканчивается к 15 годам жизни. Е. Kaplan (1955) не наблюдал дискоидную форму менисков ни на одной из стадий внутриутробного развития. По его мнению, дискоид-ный мениск формируется в процессе роста в результате тяги короткой менис-кобедренной связки [6]. Существует мнение, что причиной возникновения дискоидных менисков являются нарушения дифференцировки центральной части мезенхимального бластомного диска, возникающие на 6—8-й неделе эмбрионального развития вследствие неясных факторов.