ChildCareInfo

Рис. 33-4. Болезнь Кенига. Артроскопичес-кая картина. Минимальное нарушение упругих свойств хрящевой пластинки, проявляющееся умеренным пролабированием ее в полость сустава.

Рис. 33-5. Болезнь Кенига. Артроскопичес-кая картина. Частичный разрыв хрящевой пластинки над зоной асептического некроза.

Лечение рассекающего остеонекро-за мыщелков бедренной кости направлено на стимуляцию процессов репа-ративной регенерации в области асептического некроза и купирование внутрисуставных реактивных процессов, сопровождающих заболевание.

Лечение в стационаре начинается со значительного ограничения или полного исключения нагрузки на больную конечность. Это способствует уменьшению болевого симптома. Если асептические процессы сопровождаются картиной посттравматического гемартроза или рецидивирующего синовита, то выполняют пункцию коленного сустава, после чего на пораженную конечность накладывают заднюю гипсовую лонгету от нижней трети голени до средней трети бедра.

С целью стимулирующего воздействия на процесс репаративной регенерации в области асептического некроза костной ткани производят остеоперфо-рации зоны асептического некроза по Беку под контролем артроскопа, биологическую стимуляцию зоны рассекающего остеонекроза мыщелков бедренной кости, метод бесконтактной биоадекватной стимуляции электромагнитным полем, а также эндоскопическое удаление из полости коленного сустава свобод-ных костно-хрящевых фрагментов.

Остеоперфорация зоны асептического некроза при рассекающем остеохондрозе мыщелков бедренной кости (по Беку). Показаниями к выполнению остео-перфорации являются выраженные изменения суставного хряща над зоной асептического некроза при I—П стадиях (рентгенологических). При Ш стадии болезни Кенига с полным отделением костно-хрящевого фрагмента проводятся остеоперфорации зоны образовавшегося дефекта (рис. 33-6). Используют внутрисуставной доступ, при котором под контролем артроскопа спицу для ос-теоперфорации проводят через зону патологически измененного суставного хряща непосредственно в зону асептического некроза (рис. 33-7).

Доступ для введения хирургического инструмента (в данном случае эндоскопического шила или спицы Киршне-ра) выбирают в зависимости от локализации зоны патологических изменений суставного хряща над зоной асептического некроза. Точное место определяют в ходе диагностической артроскопии, при которой введенный через дополнительный прокол капсулы сустава эндоскопический крючок (пальпатор) позволяет обнаружить зону наибольшего размягчения и баллотирования хрящевой пластины. Зона введения шила находится непосредственно под областью хирургического интереса. Коленный сустав повторно тщательно обрабатывают йодона-том и инструмент устанавливают на кожу. Оператор на всех следующих этапах визуально контролирует перемещение шила в полости сустава с помощью арт-роскопа. Вводя шило (спицу Киршнера) внутрь сустава, хирург устанавливает его на зону измененного суставного хряща. Остеоперфорационные каналы наносят на расстоянии 4—5 мм друг от друга, их количество определяется площадью патологически измененного суставного хряща. При этом хирург ощущает «проваливание» через зону асептического некроза, достигает глубины костного сопротивления и извлекает шило в полость сустава.

33.1.4. Лечение

Рис. 33-6. Болезнь Кенига. Артроскопическая картина. Остеоперфорация зоны дефекта.

Рис. 33-7. Болезнь Кенига. Схема проведения остеоперфорации.

Остеоперфорация выполнена правильно, если не происходило сколько-нибудь существенного нарушения анатомической конфигурации хрящевой пластинки, но при этом после выполнения манипуляции в зоне измененного хряща выделилось некоторое количество крови (это свидетельствует о достижении васкуляризированной зоны субхонд рал ьной кости эпифиза бедренной кости).

Двустороннее сверление требуется только в случае большого повреждения. Спицу Киршнера вводят не через мягкие ткани, а через тонкую трубку, например тубус игольчатого артроскопа, чтобы предотвратить повреждение тканей. Также необходимо следить, чтобы перфорационные отверстия не были слишком глубокими, иначе можно повредить зону роста. После выполнения остеоперфораций шило извлекают из полости коленного сустава и промывают физиологическим раствором для проведения контрольного осмотра зоны патологически измененного хряща. Разволокненный хрящ пропитывается выделившейся кровью и окрашивается в розовый цвет, что делает его при осмотре более контрастным на фоне окружающего здорового суставного хряща.