ChildCareInfo

Клиническая картина. Наиболее частыми жалобами при остеохондропатии суставной поверхности надколенника являются чувство неловкости в коленном суставе, ограничение его функции (в 52,7% случаев), иногда значительный болевой синдром, возникающий при компрессионном воздействии, оказываемом суставными поверхностями друг на друга. В большинстве случаев (84%) выявляется умеренная гипотрофия мышц бедра. Особенно ценен данный признак при определении характера заболевания на фоне острой травмы — наличие гипотрофии указывает на хронический характер процесса. Болезненность, возникающая при компрессии на надколенник при одновременном его боковом смещении, позволяет врачу заподозрить патологию суставной поверхности надколенника. Однако подобную картину могут провоцировать также разрыв мениска и болезнь Гоффы.

Комплекс диагностических мероприятий включает изучение данных анамнеза, клинический осмотр, рентгенографию, лабораторные методы исследования. Дополнительными методами исследования являются радиоизотопное сканирование и артроскопия коленных суставов.

Рентгенологическую картину при пателлярной остеохондропатии формируют косвенные признаки, а также прямые симптомы. Устанавливаются врожденные отклонения в положении надколенника как в вертикальном (patella profunda, alta), так и в латеральном (различные степени неполного вывиха) направлении. Для более точного выявления неблагоприятных (механических, анатомических и врожденных) вариантов пателлофеморального сочленения, нарушений соотношений бедра и голени, предрасполагающих к пателлярной хондромаляции, кроме стандартных положений при рентгенографии коленных суставов (в прямой и боковой проекциях), необходимы снимки в аксиальной проекции надколенника. При хондропатии надколенника на профильных и тангенциальных снимках отмечается пятнистая атрофия кости с участками субхондрального склероза и небольшими кистами, расположенными преимущественно по медиальной пателлярной фасете. Пателлофеморальная щель при этом сужена. Контур суставной поверхности надколенника неравномерно очерчен или прерывист. Также наблюдаются отвесные линии в суставном хряще, иногда достигающие субхондрального пространства. По мере развития заболевания появляются типичные для пателлофеморального артроза рентгенографические признаки: образование костных утолщений по медиальной фасете, медиальному мыщелку бедренной кости — признак Раубера [5, 7]. Однако данная рентгенологическая картина характерна для взрослых и детей старше 13 лет, тогда как у детей младшего возраста костных изменений в субхондральном отделе надколенника не отмечается.

Необходимо подчеркнуть, что постановка диагноза «болезнь Левена» на догоспитальном этапе стала возможной благодаря накопившемуся у нас многолетнему опыту. До начала использования в нашей клинике метода артроскопии подобный диагноз детям практически не ставился. Клинико-рентгено-логическая диагностика представляется сложной и неубедительной, в результате 63% случаев заболевания выявляются при диагностической артроскопии у пациентов, госпитализированных в отделение с другими направляющими диагнозами.

33.2.2. Эндоскопическая диагностика

Рис. 33-9. Болезнь Левена. Размягчение хрящевой пластинки на ограниченном участке с пролабированием его в полость сустава.

Всем больным с диагнозом болезни Левена проводилось эндоскопическое исследование. Артроскопическими признаками хондромаляции надколенника являются:

1. Пролабирование участка хрящевой пластинки надколенника, обычно в центральной части в полость сустава, его разволокнение, ворсинчатость.

2. Наличие глубоких трещин, при пальпации зоны эндоскопическим крючком определяется размягчение хряща.

Изменения суставного хряща надколенника бывают двух вариантов:

1. Размягчение хрящевой пластинки на ограниченном участке с пролаби-рованием его в полость сустава (рис. 33-9).

2. Наличие множественных трещин на поверхности хряща, его разволок-нение и размягчение (рис. 33-10).

Нарушений целостности хряща с обнажением субхондрального отдела кости надколенника при данном заболевании мы не встречали, но теоретически их можно было бы отнести к 3-му варианту эндоскопического проявления остеохондропатии надколенника.

Рис. 33-10. Болезнь Левена. Наличие множественных трещин на поверхности хряща, его раз-вопокнение и размягчение.

33.2.3. Лечение

Для лечения болезни Левена в зависимости от стадии заболевания используются консервативные и оперативные методы. В I стадии заболевания хорошие результаты дает электромагнитная стимуляция аппаратом «Каскад» с использованием режимов, разработанных в нашей клинике. При отсутствии эффекта от консервативного лечения в I стадии заболевания выполняют кюре-таж надколенника под контролем артроскопа (рис. 33-11). При II стадии заболевания показано оперативное эндоскопическое лечение. Метод частичной резекции суставного хряща надколенника (кюретажа) в зоне его патологических изменений при остеохондропатии (болезни Левена) использовался нами для удаления некротизированных тканей, так как многими авторами показано, что присутствие в полости коленного сустава измененного суставного хряща приводит к активизации ферментов воспаления и, следовательно, к развитию и хронизации синовитов. Удаление основной массы патологически измененного хряща позволяет купировать реактивные процессы и стимулирует процесс регенерации собственной хрящевой ткани. На первых этапах данная манипуляция требовала от нас выполнения артротомии. Однако овладение методами внутрисуставного манипулирования под контролем артроскопа позволило в ряде случаев выполнить кюретаж в условиях оперативной артроскопии.