ChildCareInfo

Рис. 13-9. Лапароскопическая овариэктомия: а, б — коагуляция и пересечение яичниковой артерии в собственной связке.

Овариэктомию, как и сальпингэктомию, производят двумя основными способами: путем лигирования эндопетлями и с помощью биполярной коагуляции питающих сосудов. По нашему мнению, в обоих случаях первым этапом необходимо коагулировать и пересечь яичниковую артерию, которая проходит в собственной связке яичника (рис. 13-9, а, б). Для этого яичник захватывают щипцами и производят его тракцию вверх и латерально. В результате этого собственная связка яичника становится доступной для манипуляций. Ее коагулируют стандартными биполярными щипцами и пересекают. Мезовариум лигируют петлями или коагулируют «шаг за шагом», как это описано выше. Яичник экстрагируют из брюшной полости после его морцелляции.

Выполняя оперативное вмешательство на яичниках, эндохирург должен быть уверен, что он имеет дело с доброкачественным заболеванием. На злокачественный характер заболевания могут указывать полиморфная картина яичника, наличие папиллярных разрастаний, муцинозное содержимое кистомы, несколько кистозных полостей, двустороннее поражение, асцит, метастатические поражения брюшины, большого сальника, печени, лимфатических узлов и других органов брюшной полости. Лапароскопическое вмешательство в этом случае должно быть прервано на диагностическом этапе. Необходимо произвести тщательную видеозапись всех находок и забор перитонеальной жидкости для цитологического исследования. Пациентка должна быть переведена в специализированное онкогинекологическое отделение.

Уровень развития эндохирургии в настоящее время позволяет производить радикальные лапароскопические операции на ранних стадиях злокачественных заболеваний яичников. Это, несомненно, сложный раздел эндохирургии, поскольку эндохирург должен уметь успешно производить такие лапароскопические операции, как аднексэктомию, гистерэктомию, экстирпацию большого сальника, а также парааортальную, подвздошную, тазовую, субреналь-ную лимфодиссекцию, строго соблюдая при этом принцип абластичности. Безусловно, этот раздел эндохирургии должен находиться в компетенции он-когинекологов.

Злокачественные заболевания гениталий в детском возрасте встречаются крайне редко.

Другие заболевания гениталий

Рефлюкс менструальной маточной крови — частое состояние, сопровождающееся явлениями острого живота и требующее активной хирургической тактики.

Во время лапароскопии в полости малого таза обнаруживается серозно-геморрагический экссудат или темная жидкая кровь без сгустков. Количество ее обычно не бывает большим. Иногда удается обнаружить ее вьщеление из ампулярных отделов маточных труб в брюшную полость небольшими порциями. Необходимо произвести тщательную санацию полости малого таза стерильным физиологическим раствором, для чего обычно бывает достаточно 500—1000 мл жидкости. Иногда встречаются случаи рецидивов. Тогда, кроме промывания брюшной полости, мы считаем целесообразным удаление червеобразного отростка. В случае повторения болей это позволит упростить дифференциальную диагностику синдрома боли в животе.

При апоплексии яичника в брюшной полости обнаруживается свободная жидкая кровь. Количество ее может быть самым разным — от 10—20 до 200— 300 мл и более. При ревизии органов малого таза обнаруживается кровоточащий яичник. Источником кровотечения является кратерообразное углубление на поверхности яичника. При интенсивных кровотечениях на нем образуется сгусток крови, при незначительных сгустка может не быть.

Остановить кровотечение можно двумя основными способами: биполярной коагуляцией и гемостатическим швом. При первом способе стандартные биполярные щипцы вводят в дефект яичника и производят коагуляцию стенок кратера в режиме 40—50 Вт до полной остановки кровотечения. Способ прост в исполнении и эффективен. Вместе с тем он менее физиологичен, поскольку при коагуляции происходит деструкция развивающегося желтого тела, что приводит к нарушению менструального цикла, во время которого произведено вмешательство. Кроме того, при коагуляции, которая в данном случае не может быть прицельной, повреждаются здоровые ткани яичника.

Применение гемостатического шва является более сложным в техническом плане способом остановки кровотечения и требует от эндохирурга опре-деленных навыков. Для этого используется рассасывающийся атравматический шовный материал: кетгут, хромированный кетгут, викрил 2-3/0 на колющей игле. Применяется техника интракорпорального завязывания узла. Форма иглы — «лыжа».

Дефект яичника прошивают 7-образным гемостатическим швом. Брюшную полость промывают стерильным физиологическим раствором до «чистой воды». Прошивание тканей яичника является менее травматичным способом остановки кровотечения и, на наш взгляд, предпочтительнее коагуляции.