ChildCareInfo

Завершив диагностический этап лапароскопического вмешательства, необходимо ввести дополнительный манипуляционный троакар диаметром 5,5 мм в подвздошной области контралатерально первому манипуляционному троакару того же диаметра. Этот доступ является типичным для пельвиоскопичес-ких вмешательств: оптика по верхнему краю пупочного кольца, два манипуля-ционных троакара в подвздошных областях (рис. 13-3). После введения дополнительного троакара с помощью пальпатора или атравматических щипцов и аспиратора-ирригатора производят аспирацию свободного экссудата и промывание брюшной полости. Промывание брюшной полости производят с приподнятым головным концом в положении, обратном положению Тренделенбурга. Угол наклона стола зависит от распространенности процесса и количества гнойного экссудата. Чем больше гнойного выпота, тем большим должен быть угол наклона стола. При разлитом перитоните методика санации брюшной полости не отличается от методики промывания, применяемой при разлитом аппендикулярном перитоните (см. главу 7). Дренирование брюшной полости, динамическую лапароскопию практически не применяют. Вопрос о попутном удалении червеобразного отростка в подавляющем большинстве случаев решается отрицательно. Исключение составляют те случаи, когда вторичные изменения в червеобразном отростке приобретают характер деструктивных.

Рис. 13-2. Эндоскопическая картина острого первичного пельвиоперитонита (токсическая форма).

Рис. 13-3. Операционные доступы для выполнения лапароскопических вмешательств при гинекологических заболеваниях у девочек. Места введения троакаров: 1 —троакар 5,5-11 мм; 2 — троакар 5,5 мм; 3 — троакар 5,5 мм.

Специфический гонококковый пельвиоперитонит, как правило, возникает у девочек 13—14 лет из неблагополучных семей, имеющих ранние половые контакты. Эндоскопическая картина специфического пельвиоперитонита значительно отличается от той, которая была описана выше. В ней преобладают инфильтративно-спаечные процессы. Выпот скудный, густой, грязно-серого цвета. Маточные трубы значительно увеличены в размерах, стенки их резко утолщены, инфильтрированы, ампулярные отделы подвернуты под себя и в таком положении фиксированы спайками различной плотности. Плотность спаек зависит от давности процесса. Брюшина малого таза тусклая, гиперемирована, с налетами фибрина. По мере стихания острой воспалительной реакции происходит образование спаек между париетальной брюшиной малого таза, маткой, ее придатками, большим сальником, петлями тонкой кишки, сигмовидной кишкой, мочевым пузырем. Между спайками иногда могут сохраняться полости, заполненные экссудатом. Отложение большого количества фибрина и сравнительно быстрое отграничение процесса характерны для гонорейного пельвиоперитонита. Лапароскопическое вмешательство заканчивается забором экссудата на бактериологический посев и промыванием полости малого таза.

Новообразования. Наиболее часто в детском и подростковом возрасте встречаются опухоли и кисты яичников. Мы не ставим перед собой задачу подробно описать все существующие новообразования гениталий. Они описаны в соответствующей литературе. Вместе с тем мы считаем необходимым ознако -мить детских эндохирургов с наиболее частой патологией придатков матки, встречающейся в этом возрасте. Описанные в этом разделе заболевания составляют большую часть всех патологических состояний придатков у детей и подростков.

Среди всех заболеваний яичников основная доля приходится на кисты.

Фолликулярная киста является ретенционным образованием яичника, возникающим вследствие накопления жидкости в атрезированном фолликуле. Она представляет собой однокамерное тонкостенное образование тугоэласти-ческой консистенции с серозным содержимым. В подавляющем большинстве она встречается лишь с периода полового созревания. Основными симптомами заболевания являются боли внизу живота. В редких случаях киста обладает гормональной активностью и ее развитие сопровождается нарушением менструального цикла.

Если такое образование выявлено во время лапароскопического вмешательства как случайная находка, показана оварицистэктомия. Если же киста обнаружена при УЗИ, а ее диаметр не превышает 5 см, показаны наблюдение в течение 2—3 мес и курс консервативной терапии. Если киста в течение этого времени не рассасывается, необходимо плановое оперативное вмешательство.

Лютеиновая киста (киста желтого тела) по своей природе также является ретенционным образованием. Она встречается у девочек старшего возраста несколько реже, чем фолликулярная киста. По своему строению лютеиновая киста сходна с желтым телом и отличается от него лишь большими размерами.