ChildCareInfo

Специфических клинических проявлений у параовариальной кисты нет. Она может сопровождаться лишь периодическими болями внизу живота.

Лечебная тактика при параовариальной кисте заключается в удалении кисты вместе с капсулой. Обычно это удается выполнить без технических трудностей. Первоначально двумя атравматическими щипцами, введенными через 5,5-миллиметровые троакары, захватывают складку брюшины над кистой. Брюшину рассекают на достаточном протяжении. При необходимости кисту пунктируют. После этого капсулу вылущивают с одновременным гемостазом биполярной коагуляцией.

В процессе роста киста вызывает хроническую компрессию трубы, что приводит к ее ишемии, а позже — к атрофии. Именно поэтому эндохирургу необходимо производить тщательную ревизию придатков матки при любом лапароскопическом вмешательстве. Зачастую при осмотре широкой связки матки определяются небольшие кистозные образования диаметром несколько миллиметров. Именно из них в последующем могут развиваться крупные параовари-альные кисты. Поэтому эти мелкие кистозные образования подлежат удалению.

Иногда при ревизии маточных труб в области их ампулярных отделов можно обнаружить гидатиды. Это мелкие кистозные образования на длинной ножке размером от нескольких миллиметров до 1 — 1,5 см. Довольно часто причиной болей в животе может быть перекрут этих образований. Иногда гидатида на длинной ножке может вызвать узлообразование вокруг дистального отдела маточной трубы с нарушением кровоснабжения в них и некрозом. Несколько подобных случаев встречалось в нашей практике.

Перекруты придатков матки встречаются довольно часто. Перекрут нормальных здоровых придатков практически невозможен. Перекручиваются измененные яичники и маточные трубы с явлениями гидросальпинкса. У женщин зрелого возраста это довольно распространенное поражение маточных труб. В детском возрасте гидросальпинкс встречается крайне редко и является либо врожденным пороком развития, либо следствием ранее перенесенного сальпингита. Заполненная жидкостью труба становится тяжелой. Это приводит к перерастяжению мезосальпинкса и как следствие к патологической подвижности органа, что создает условия для его перекрута.

Таким же путем возникают условия для перекрута яичника. Сначала он увеличивается за счет кисты и становится тяжелым. Это приводит к растяжению мезовариума и собственной связки яичника, что и создает условия для торсии. При этом перекрут яичника редко бывает изолированным. Как правило, он увлекает за собой и маточную трубу, вызывая перекрут всего придатка.

При перекрутах придатков матки во время лапароскопии в брюшной полости обнаруживается геморрагический экссудат. На пораженной стороне выявляется увеличенный в размерах перекрученный орган: маточная труба, яичник или весь придаток. Степень нарушения кровообращения может быть различной: от незначительного венозного стаза до тотального некроза (рис. 13-4). Она зависит от угла торсии и давности заболевания. Хирургическая тактика при перекрутах придатков у детей должна быть максимально щадящей. За исключением случаев с явным некрозом органа, первым этапом вмешательства должна быть деторсия. В мезосальпинкс, мезовариум, широкую связку матки необходимо ввести раствор новокаина с гепарином. Перекрученный орган орошают теплым физиологическим раствором. В части случаев такими мероприятиями удается сохранить пораженный орган. Через некоторое время уменьшаются циркуляторные расстройства, придаток светлеет, розовеет. Если эти изменения не столь явны и у хирурга остаются сомнения относительно жизнеспособности органа, необходимо прибегнуть к динамической лапароскопии. Контрольное вмешательство нужно выполнить через 12—24 ч. В случаях, когда при контрольной лапароскопии отмечается положительная динамика, придаток не удаляют. Пациенты наблюдаются в стационаре, и им проводится консервативное лечение. Через 3—4 нед можно приступать ко второму этапу лечения. Он заключается в коррекции той патологии придатка, которая создала условия для торсии. Так, при гидросальпинксе производится лапароскопическая сальпингостомия, при кисте яичника — овари-цистэктомия.

Рис. 13-4. Эндоскопическая картина перекрута кисты правого яичника.

Сальпингостомия — восстановление проходимости ампулярного отдела маточной трубы путем воссоздания ее нормальной анатомии. Эта манипуляция выполняется на относительно сохранной трубе, когда удается идентифицировать склеенные фимбрии, закрывающие вход в трубу. При помощи ножниц с монополярной коагуляцией вьщеляют фимбрии до вскрытия просвета трубы в его естественном месте, после чего просвет расширяют атравматическими щипцами. Края фимбриального отдела выворачивают с образованием манжетки слизистой наружу шириной 1—1,5 см и фиксируют 2—3 узловыми рассасывающимися швами 4/0—5/0 с применением методики интракорпорально-го завязывания узлов (рис. 13-5, а, б). Если эндохирург не имеет возможности наложить швы, он может добиться этой цели с помощью поверхностной биполярной коагуляции серозно-мышечного слоя ампулярного отдела трубы. Для этого на расстоянии 0,3 см от края устья трубы по его периметру производят точечную биполярную коагуляцию серозно-мышечного слоя. В результате этого наружные слои стенки трубы сокращаются и края стомы выворачиваются слизистой наружу.