ChildCareInfo

13.2. Лапароскопическая диагностика и лечение

Оперативная гинекология — самый «лапароскопический» раздел медицинской практики, однако в каждом отдельном регионе и лечебном учреждении уровень развития эндохирургии различен. Реальность на сегодня такова, что далеко не все гинекологические клиники имеют лапароскопическое оборудование и, следовательно, возможность выполнять лапароскопические операции. С другой стороны, существуют примеры того, как хирурги, имеющие достаточный опыт в лапароскопической хирургии, производят гинекологические операции. На наш взгляд, это допустимо при условии, что одним из членов операционной бригады является опытный оперирующий гинеколог.

Детские хирурги в своей практической деятельности довольно часто сталкиваются с различными гинекологическими заболеваниями. Большая часть из них сопровождается симптомами острого живота, а потому требует дифференциальной диагностики с острыми хирургическими заболеваниями, такими, как острый аппендицит, острый дивертикулит, инфаркт большого сальника, перекрут жировой подвески сигмовидной кишки и т.д.

Наиболее частыми гинекологическими заболеваниями, с которыми сталкиваются детские хирурги в экстренных ситуациях, являются острый первичный пельвиоперитонит, рефлюкс менструальной маточной крови, апоплексия яичника, перекрут гидатиды маточной трубы, перекруты придатков матки и др. Изучению именно этих заболеваний уделяют основное внимание как отечественные, так и зарубежные исследователи [1—11]. Нередки случаи, когда эндохирург случайно обнаруживает гинекологическую патологию — различные кисты яичников, параовариальные кисты, гидатиды, начальные стадии склерокистоза яичников, овариковарикоцеле, пороки развития матки и т.д. — во время ревизии органов малого таза. Безусловно, самым правильным решением детского хирурга в подобных ситуациях должно быть привлечение гинеколога. Но это не всегда возможно, поскольку штатное расписание детского хирургического отделения и даже крупного хирургического центра не предусматривает должность детского гинеколога. Вызов же консультанта «на себя", как правило, возможен лишь при плановых оперативных вмешательствах. В экстренных случаях, особенно в ночное время, организовать своевременную консультацию опытного оперирующего гинеколога бывает очень трудно. Вот почему мы считаем, что детский эндохирург должен иметь хорошие знания в области экстренной оперативной гинекологии.

13.2.1. Методика лапароскопического исследования

Как при экстренных, так и при плановых гинекологических заболеваниях диагностический этап лапароскопического вмешательства выполняется по принятой нами методике путем двух пункций брюшной полости троакарами малого диаметра. На этом этапе выявляются различные гинекологические заболевания.

ОстрыЙ первичный пельвиоперитонит — наиболее частое заболевание, которое протекает с явлениями острого живота и которое необходимо дифференцировать с острым аппендицитом. Клиническая картина этого заболевания имеет свои особенности. Тем не менее специфических симптомов, позволяющих с полной уверенностью установить диагноз первичного пельвиоперито-нита, нет. Активная тактика ведения таких пациентов, которая в настоящее время повсеместно принята детскими хирургами, является единственно правильной.

При лапароскопии на ранних стадиях заболевания в брюшной полости обнаруживается мутный, липкий, тянущийся выпот. Он попадает на дисталь-ный конец лапароскопа, отчего изображение на мониторах становится мут-ным. Количество выпота обычно бывает скудным, и в свободном состоянии он обнаруживается, как правило, только в пространстве Дугласа. Брюшина малого таза становится тусклой. Маточные трубы в подавляющем большинстве случаев имеют характерные макроскопические изменения. Они умеренно отечны и утолщены на всем протяжении. Особенно отечны, полнокровны и гиперемированы фимбрии маточных труб, из-за чего они становятся похожими на распустившийся цветок (так называемый симптом «красного венчика»). На ранних этапах заболевания червеобразный отросток выглядит нормально или имеет вторичные воспалительные изменения (рис. 13-1).

На поздних стадиях при токсической форме заболевания воспалительные явления в брюшной полости становятся значительными и при несвоевременно начатом лечении приобретают характер разлитого перитонита. При этом установить источник перитонита бывает непросто, поскольку вторичные изменения в червеобразном отростке принимают характер деструктивных. Аппендикс становится инфильтрированным, ригидным, с наложениями фибрина. Однако более детальный осмотр, как правило, позволяет все же заметить,

Рис. 13-1. Эндоскопическая картина острого первичного пельвиоперитонита (локальная форма).

что первичный очаг находится в малом тазу, где гнойный экссудат гуще по консистенции, содержит больше фибрина, где больше выражены воспалительные изменения брюшины (рис. 13-2).