ChildCareInfo

38.3. Эндоскопическая фенестрация кист межжелудочковой перегородки

Межжелудочковая, или прозрачная, перегородка представляет собой тонкую мембрану ланцетовидной формы, отделяющую друг от друга боковые желудочки. Будучи составленной из двух листков, образующих медиальные стенки боковых желудочков, эта перегородка покрыта со стороны желудочков эпенди-марной выстилкой и у детей в возрасте до полугода представляет собой щеле-видное пространство, которое позже обычно исчезает. Примерно в 25% случаев эта щель сохраняется в течение всей жизни, но обычно не проявляется какими-либо симптомами и выявляется случайно. На КТ/МРТ этот дефект обнаруживается в виде вытянутой, иногда овоиднои щели, расположенной обычно между передними рогами и телами боковых желудочков.

Различают кисты передних отделов межжелудочковой перегородки, которые ограничены проекцией передних рогов боковых желудочков (так называемый V желудочек), и более распространенные варианты, простирающиеся далеко кзади вплоть до уровня валика мозолистого тела (cavum vergae или VI желудочек). В таких случаях имеется просторная кистозная полость, отграниченная с боков листками межжелудочковой перегородки, а снизу структурами так называемой крыши III желудочка.

Появление первых симптомов не всегда удается связать с каким-либо конкретным этиологическим фактором. Иногда начало заболевания совпадает с черепно-мозговой травмой, и ушиб головы или кровоизлияние рассматривается в качестве причины, которая вызвала изоляцию кистозной полости от желудочков и экспансивное увеличение ее объема. Существует точка зрения, согласно которой сообщающийся с желудочками просвет кисты медленно и неуклонно увеличивается вследствие непрекращающегося воздействия динамической пульсовой волны, давление которой на стенки кисты изнутри пульсирует несинхронно с давлением в желудочках и приводит к их постепенному растяжению за счет трансмурального градиента давления. Предпринимаются аналогичные попытки объяснения вентрикуломега-лии боковых желудочков динамическим стенозированием отверстий Монро, просвет которых частично перекрывается стенками кисты во время пульсации мозга.

Исключая окклюзию и гипертензию, все остальные симптомы, отмечаемые у больных с кистами межжелудочковой перегородки, объясняются хроническим воздействием на структуры переднего гипоталамуса, а также своды и глубокие вены мозга со стазом и затруднением оттока по ним. Головная боль, инверсия ритма сон-бодрствование, раздражительность, снижение памяти, анорек-сия, императивные позывы на мочеиспускание, эмоциональная лабильность — вот неполный перечень разнообразных и не всегда отчетливых симптомов и жалоб, на которые указывают дети и их родители.

Обследование и подготовка к операции проводятся по протоколу, аналогичному подготовке к вентрикулостомии III желудочка. Методом выбора следует считать МРТ, благодаря которой можно тщательно изучить анатомию мозга и спланировать предстоящее вмешательство.

38.3.1. Техника операции

Целью эндоскопической процедуры в таких случаях является ретракция стенок кистозной полости путем ее сообщения с желудочковой системой. Для этого необходимо прорезать 1—2 просторных окна в обоих листках межжелудочковой перегородки. Чтобы обойтись при этом одним фрезевым отверстием, эндоскоп проводят в аксиальной или парааксиальной плоскости головы по траектории, которая пересекает обе стенки кисты и заканчивается в противоположном боковом желудочке. Это отверстие может быть расположено в лобной или затылочно-теменной области в зависимости от особенностей и анатомического варианта (рис. 38-7, 38-8). Обезболивание — эндотрахеальный наркоз и ИВЛ. Больного укладывают на операционном столе на спину (в случаях с теменно-затылочным доступом — на бок) с поворотом головы в сторону от места трефинации.

Рис. 38-7. Киста задних отделов межжелудочковой перегородки (са¥ит vergae). Вверху: исследование до операции: а - Т-взвешенные аксиальные срезы; б - фронтальные срезы. Показана траектория продвижения эндоскопа сквозь задний рог правого бокового желудочка и обе стенки кисты в передний рог левого бокового желудочка; внизу: исследование через неделю (в, г) после эндоскопической фенестрации стенок кисты. Релаксация стенок кисты.