ChildCareInfo

38.2.1. Обследование и подготовка к операции

Кроме обязательной обзорной МРТ, в предоперационном обследовании у таких больных очень важно использовать контрастные методы. При этом стандартной КТ-цистернографии может оказаться недостаточно и почти всегда приходится прибегать к КТ-вентрикулографии с пункцией кистозных камер для введения контрастного вещества и формирования плана предстоящего вмешательства (рис. 38-6).

Рис. 38-6. Множественные ликворные кисты, развившиеся в исходе перинатального кровоизлияния и менингита.

Слева: КТ выявляет асимметричную водянку, множественные очаги размягчения в веществе мозга. Правое полушарие коллабировано и поджато за счет обширной кисты, которая, судя по цистерно-граммам (на рисунке справа), изолирована от остальных цистерн и, формируя большой дивертикул, внедряется в направлении подкорковых структур со стороны основания.

38.2.2. Техника операции

Необходимо заметить, что эндоскопические операции у детей с множественными кистами существенно сложнее, чем обычно. Поиски анатомических ориентиров, которые используются в интравентрикулярнои эндоскопии сосудистое сплетение, отверстие Монро, венозный угол и др.), у больных с гакими мальформациями затруднены. Они могут оказаться смещенными, атрофированными или же вовсе отсутствовать. Просвет желудочков, сквозь которые обычно осуществляется доступ к кистам, может оказаться сдавленным І узким, а обзор и ориентировка затруднены до тех пор, пока не удастся про-ренестрировать ближайшую кистозную стенку.

Не менее сложна ориентировка в полости самих кист. Освещенность раны в тросторных, а порой гигантских кистах, имеющих кожистые и мутные стенки, существенно хуже, чем в желудочках, где гладкая и неизмененная эпендима хорошо отражает свет. В таких условиях на всех этапах процедуры необходимо сохранять кристально прозрачный ликвор. Даже небольшое подкровливание сильно осложняет ее и, требуя длительной ирригации, затягивает операцию.

В подобных ситуациях может помочь интраоперационная ультрасонография 2, 7, 10—12], однако уместно заметить, что она, по-видимому, удобна у младенцев с открытым родничком, но у старших детей требует дополнительного смот-ювого трепанационного окна. В литературе имеются единичные сообщения ) применении в таких случаях компьютерных навигационных систем, однако делесообразность такого подхода сомнительна из-за смещения мозговых структур, которое неминуемо наступает во время вмешательства. Может помочь так-ке одномоментное, или бипортальное, использование двух эндоскопов, введен-ных навстречу друг другу через разные фрезевые отверстия [42].

В любом случае следует стремиться к тому, чтобы магистральная траектория 1родвижения эндоскопом в глубь мозга встретила на своем пути по возможно-:ти все изолированные кистозные камеры, с тем чтобы поэтапно профенестри->овать их стенки из одного и того же фрезевого отверстия. Оптимальное с этой очки зрения место для трефинации может иногда оказаться в совершенно нео-киданной области, и тогда окончательный план операции составляется с уче-ом топографии мозга и функциональной значимости того или иного участка то коры. В выборе места трефинации и предполагаемой траектории продвиже-шя эндоскопом желательно придерживаться универсального правила: от мень-цей по объему камеры в направлении большей кисты. В отдельных случаях южно прибегнуть к доступу из двух независимых портов.

38.2.3. Ведение больных после операции

Выше уже указывалось, что резорбция ликвора у больных с множественными метами почти всегда снижена и, если ранее ребенок не был шунтирован, IX эндоскопическую фенестрацию, как правило, завершают установкой наружно-о вентрикулярного дренажа. Это позволяет контролировать внутричерепное дав-[ение и следить за составом ликвора. После его полной санации наружный дренаж >бычно развивают в традиционный вентрикулоперитонеальный шунт. В случаях, когда у больного уже имеется шунт и его состоятельность не вызывает сомнений, можно обойтись без наружного дренирования, однако необходимо иметь в виду, что геморрагия и тканевый детрит, которые неминуемо присутствуют в ликворе после эндоскопических процедур, создают предпосылки для обтурации шунтирующей системы и ее механической несостоятельности. Поэтому такие дети требуют пристального наблюдения в плане возможной дисфункции шунта.